任梓林 陶琳

乌梅丸出自《伤寒论》厥阴病篇，主治蛔厥，又主久利，历代伤寒注疏大家皆谓此方乃厥阴病之总方，明清时期，乌梅丸的证治规律趋于发展成熟的阶段，吴鞠通指出“乌梅丸寒热刚柔同用”，建国之后，众多医家从脏腑辨证角度对乌梅丸组方持“上热下寒、寒热错杂”论，各自对寒热部位的描述又有细微的差别，笔者通过查阅文献，对乌梅丸此病机提出疑问，并发现从肝阳虚的角度分析乌梅丸，则能解释其组方特点。本文通过阐述乌梅丸寒热错杂病机、肝阳虚未得到重视的原因、乌梅丸证肝阳虚病机发挥、乌梅丸证病案举隅等方面，提出乌梅丸“寒热错杂”病机是在肝阳虚的基础上，相火内郁化热而成，临床上需抓住脉、症两点，可扩大乌梅丸的应用范围。

1 乌梅丸证寒热错杂病机探究

《伤寒论》326条提出厥阴病提纲证：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”后世将乌梅丸作为厥阴病提纲证的处方，主治蛔厥和下利。六经辨证厥阴包括手厥阴心包络与足厥阴肝，《伤寒论》厥阴病主论足厥阴肝病。

在明清以前，医家研究乌梅丸尚处于认识和探索阶段，到了明清时期，乌梅丸的证治规律开始趋向于发展成熟的阶段，医家主要从六经辨证探究乌梅丸证病机，为后世发展乌梅丸证“寒热错杂”病机提供理论依据。柯琴首次提出了“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂矣”的观点，并从全新的角度阐释了乌梅丸的组方配伍。俞根初在比较四逆汤和乌梅丸以后认为，乌梅丸内添加桂枝、附子、细辛和干姜的原因为“厥阴火郁，必犯阳明”，提出厥阴病证重在温胃阳，是藉生阳以破绝阴之法。温病学家叶天士以“泄肝安胃”作为乌梅丸证的纲领，将其灵活运用于治疗六淫之病和内伤杂病。吴鞠通指出“乌梅丸寒热刚柔同用，为治厥阴、防少阳、护阳明之全剂。”

建国之后，近代医家通过研究前人临床运用乌梅丸的思路，主要从脏腑辨证角度发展新的理论。大部分医家持“上热下寒，寒热错杂”论，各自又有细微差别，如南京中医学院伤寒教研组编《伤寒论译释》说：“本证总的说来，是膈上有热，肠中有寒。”黄煌教授认为乌梅丸为寒在脾胃，热在胸中，提出厥阴病提纲证重点突出了肝气郁结，风火上扰的症状，“气上撞心，心中疼热”揭示了肝郁的病机，“饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”揭示肝病及脾、 脾胃虚弱这一常见的病理现象[1]。刘渡舟教授[2]在《伤寒论十四讲》中认为乌梅丸的病机为肝热脾寒，或上热下寒，并强调寒是真寒，热是真热。肖相如教授[3]从厥阴的生理出发，认为厥阴病的基本病机为“阴阳不相顺接”，进一步提出乌梅丸证属上热下寒，“上热”之意即肝火循经上扰，“下寒”之意即脾气虚寒。姚荷生教授从寒温内外皆有厥阴病变的立场出发，认为阴阳错杂与风气内动是厥阴主证的统一病机，而肝风内动是其中的重要病机[4]，在姚教授理论基础上，朱黎红等[5]提出乌梅丸方证的寒热错杂确切地说是上热中虚下寒证。邓志远等[6]量化分析乌梅丸的配伍特点，并得出结论：乌梅丸的病机寒热错杂，并非简单的上热下寒，而是肺肾心脾阳虚，肝郁化热风动。然而大部分学者通常将乌梅丸证病机笼统称为上热下寒，对于寒热的部位未细致描述，叙述组方特点一般为：方中黄连、黄柏性寒味苦，细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒性热味辛，寒热并用。然则为何清上热须用黄柏，有学者亦质疑乌梅丸之热既在上焦，何不用黄芩，并自圆其说：黄芩虽能清上焦之热，但因蛔虫扰动气血逆乱，饮食减少，中土化气乏源，恐用之徒伤正气[7]。此解释乃基于乌梅丸为安蛔之方剂，然临床中使用时并不必遵循此原则。故笔者对乌梅丸的方证提出疑惑，查阅文献后，发现从肝阳虚的角度分析乌梅丸，则能解释其组方特点。

2 肝阳虚未得到重视的原因

肝阳虚，在《素问·藏气法时论篇》就有记载：“肝病者，两胁下病引少腹，令人善怒。虚则目恍恍无所见，耳无所闻，善怒，如人将捕之。” 宋代陈无择所著《三因极一病证方论·五脏中寒证》提出肝寒之脉证：“肝虚中寒，乃母子相因，弦多则吉，但紧不弦，舌卷囊缩，为不利，故使本部脉，紧如切绳。 ”《太平圣惠方》的记载更加全面：“夫肝虚则生寒，寒则苦胁下坚胀，寒热，腹满，不欲饮食，悒悒情不乐，如人将捕之，视物不明，眼生黑花……诊其脉沉细滑者，此是肝虚之候也。”中医认为“阳虚则寒”，故此论应为肝阳虚。肝阳虚在宋代及宋以前文献中记载不在少数，明清以后关于肝阳虚论述锐减，至现代，中医诊断学教材不断改版从肝之气血阴阳虚衰俱存，到仅存肝血虚、肝阴虚，鲜有肝阳虚论述，探究其原因，可以归纳为以下几点[8]：(1)受钱乙“肝为相火，有泄无补”和朱丹溪“肝常有余”的影响；(2)肝脏生理病理特点所决定的肝阳虚与肝阴虚相比，确属少见；(3)辨证上，或因对肝寒证虚实不分，或因为肝阳虚证常虚实相兼；(4)最主要的原因为常以脾阳、肾阳概言肝阳。三者虽均冠以阳虚，然其由于经行部位不同，故表现有所差异，亦有学者指出脾、肾、肝阳虚的辨别关键在于病位特征症[9]。

3 乌梅丸证肝阳虚病机发挥

3.1 肝阳虚所致寒热错杂形成机理

秦伯未[10]曾明确指出：“肝虚证有属于血亏而体不充的，也有属于气衰而用不强的，应该包括气血阴阳在内，即肝血虚、肝气虚、肝阴虚、肝阳虚四种。”从生理看，肝阳乃相对于肝阴而言，是肝主升发、疏泄、温煦、藏魂、藏血等的动力。肝应春，禀春生之气，为阳生之始，阳始盛而生万物，继而才有夏长、秋收、冬藏。肝主疏泄，肺主宣发肃降，肝升于左、肺降于右，是全身气机调畅、津血正常运行的一个重要环节；心主行血，肝主藏血，脾主统血，动则听命于心，卧则血复归于肝，共同完成人体生理的血液运行；从五行相克理论看，肝主疏泄，脾主运化，肝阳旺则疏泄及，气得升而降；肝气舒则土气疏，气血化生有源，肝血行则心得养，君主明则五脏安，身体康健。

从病理看，朱良春教授[11]指出：“肝为刚脏，内寄相火，肝阴肝血为本，肝阳肝气为用，肝阴肝血虽多不足之证，肝阳肝气亦有用怯之时。”临床大夫常从“肝为刚脏”“肝为将军之官”的角度认识肝脏，然从四时五行分析，肝中之阳，实乃春生少阳之气，始萌未盛，易受戕伐[12]。故肝阳受损时，肝失调达、舒畅之意，形成肝郁。其内寄相火，相火者，随君火以游行全身，因肝阳不足而肝郁，肝中相火亦不能随君游行于周身，故而相火郁则化热。这就是在阳气虚馁的脏寒基础上，又有相火内郁化热，因而形成了寒热错杂证。厥阴病之提纲证“消渴，气上撞心，心中疼热”之症皆为相火内郁上攻所致，“饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，此为肝阳虚脏寒之征。若仅表现为阴寒内盛，阳气不足，是病在太、少阶段，据病之渐甚，而有太阴和少阴之分；若进一步发展出现肝气上冲、化火生热的上热症状，则表明疾病进入厥阴阶段。此厥阴病寒热错杂之寒与热均与肝有关，无上下之分，均由肝之生理特性决定其特殊的病理特点。

3.2 肝阳虚的临床表现

依据肝阳虚所致寒热错杂形成机理，肝阳虚的临床表现当分为两部分，一为阳气虚的脏寒表现，一为相火内郁化热表现。肝阳虚脏寒临床表现如[13]：胁肋满胀或隐痛，亦可循经上及胸膺巅顶，下及少腹胀痛，四末不温，面色苍白，肢体挛，形寒胆怯，悲观消极，惊恐不安等。相火郁而化热，此热可上攻、下迫，亦可外泛肌肤[14]。上攻可见头痛、头晕、口干、咽干、目赤、鼻痛、耳鸣、心中疼热、饥而不欲食，下迫可见小便灼疼、肛热，外泛可见肢热。

3.3 肝阳虚之治法

肝阳不足，则应温补肝阳，不得用温剂辛散。秦伯未教授[10]在《谦斋医学讲稿》中指出：“肝脏本身阳不足，宜以温阳助长生气升发……补肝阳的方法，必须在养血中佐以温药升发，不能单用温热。” 陈士铎[15]在《石室秘录》中亦强调：“至于肝为木脏，木生于水，其源从癸，火以木炽，其权挟丁，用热不得远寒，用寒不得废热，古方治肝之药，寒热配用，反佐杂施，职此故也。” 秦伯未主要强调温热药中应当佐以养血药，陈士铎则强调寒热配用。故而肝阳虚之治法当温肝阳、益肝体、清郁火，乌梅丸融合二者观点，桂、辛、椒、姜、附等温煦肝阳，以助升发，连、柏化其阳郁之热，寒热并用，调理阴阳，人参补肝之气，当归补肝之体，乌梅敛肝之真气[16]，组方特点集温、养、清为一体。从肝阳虚角度亦能解释黄连、黄柏之妙用，以黄连泻心火，泻子以达到泻母的效果，黄柏清肾之郁火，因肝肾同源，故而能清肝之郁火。病属厥阴，阳气衰微，阴亦不足，机体功能活动低下，此类病证，阳气渐复，转出少阳，方为向愈之机。然而临床中肝阳虚相对其他证候较为难以辨别，可以借鉴李士懋从脉、症两方面判断[16]：一是脉弦不任重按或弦而无力。肝脉弦，无力乃阳气不足；二是出现肝病的症状，为肝区胀痛、肝经所循部位的胀痛，表现为胸闷、少腹痛、腿痛、头痛、胸痛、胃脘痛、经行绞痛，以及寒热错杂、精神不振、懈怠无力、转筋、痉挛、头痛、吐利等，见一二症，又有脉弦无力，即符合肝阳虚证，可用乌梅丸加减治之。

4 乌梅丸证病案举隅

患者，男，60岁，便溏7年余，大便7～8次/日，完谷不化，凌晨2～3点解便，夜尿频，7～8次/夜，胃脘胀满，鼻尖满布暗红血丝，口干口腻，偶有口苦，电子肠镜检查：慢性结肠炎，脉弦细略浮，舌黯红体胖，苔白腻厚。辨证：肝阳虚，兼有郁火。给予乌梅丸加减，处方：乌梅15 g、党参15 g、干姜10 g、黄柏15 g、桂枝15 g、细辛3 g、肉豆蔻15 g、葛根15 g、山药30 g、鹿角霜15 g、当归10 g、炙甘草6 g，7剂后大便次数减少至3～4次/日，鼻尖红血丝范围缩小，口干口苦未作，原方再进7剂，症状基本消失。

按 患者凌晨2～3点解便，为足厥阴肝经所主之时，完谷不化，大便次数多，属于肝阳不足，不能温煦脾阳。患者口干口苦口腻，鼻尖满布红血丝，为肝阳虚气机闭郁化火，上攻所致。治疗上予以乌梅丸，在原方基础上，根据患者寒重于热，佐以肉豆蔻、鹿角霜温阳，山药健脾胃之气，葛根升清阳止泻，达到温肝阳、益肝体、清郁火目的。

5 结语

乌梅丸出自张仲景之方，后世将其作为厥阴病之主方。明清时期，乌梅丸的证治规律趋向于发展成熟的阶段，提出乌梅丸寒热刚柔同用。建国之后，大部分医家对乌梅丸组方持“上热下寒、寒热错杂”论，笔者对此病机提出质疑，查阅文献，从肝阳虚入手，提出“寒热错杂”是在肝阳虚的基础上，相火内郁化热而成。临床应用乌梅丸需抓住脉、症，依据病证寒热虚实的情况调整方中药物的比例，亦需根据主治疾病的不同进行化裁，助阳气来复以转出少阳。

综上所述，乌梅丸“寒热错杂”病机，是在肝阳虚的基础上，相火内郁化热而成。在临床运用乌梅丸不能局限于“下利、蛔厥”，需把握脉、症这两点应用指征，精准辨证，根据病证寒热虚实偏颇，调整药物，清上温下、补中敛肝，就可扩展乌梅丸的应用范围。