杨振弢 王方园 彭莹莹 孟静岩

明代著名医家龚廷贤，世有“医林状元”之誉，提出了“气血论” “脾胃论” “衰老论”等诸多中医思想。龚廷贤阐述各种疾病认识，又往往以脾胃的认识为根本，认为脾胃为五脏六腑的大主，无论治病、防病，亦或是瘥后调理，以及养生延年，均强调重视中土的作用关系。因此，龚廷贤治疗疾病常立足于中土，特别是对于痰病的理解，他的认识更植根于脾胃理论，突出痰病当以脾为先的论治倾向，并阐析了相关理法方药的深刻见地，值得今人借鉴。所以本文试由痰与脾胃的理论联系为方向，探析龚廷贤关于痰病相关论释，以期能够对当下临床诊治提供一定的参考。

1 痰病形成基础的认识

1.1 痰病与水液正常运行受阻密切相关

龚廷贤对于痰病的认识，首先源于前辈先人的理论积累，并由此深化相关理法方药。痰病认识的发展过程，则可谓源远流长又颇显曲折，最初的概念、内涵、涉及疾病等内容，与今日具有一定的变化，但始终与人体水液代谢密切相关[1]。龚廷贤同样有“夫痰属湿，乃津液所化”“盖津液既凝，为痰为饮”等论，阐明对于痰证的基本认识，是源于水液代谢的生理病理变化，同时所论又多属广义之痰的范畴，即由水湿津液凝聚所化“无形之痰”[2-3]。

1.2 脏腑失调导致水液运行受阻化生痰病

龚廷贤的痰病认识，是基于水液代谢的理解，而脏腑功能正常运行，又是水液代谢的重要保障，所以龚廷贤治疗痰病，又以调脏腑功能为根本[4]。但龚廷贤对于脏腑运行水液的认识，则不单是强调直接相关的脏腑，而是基于中医藏象学说，提出了“五脏生痰”的特点。如《寿世保元·痰饮》中详述云：“夺于脾之大络，壅气则倏然仆地，此痰厥也；升于肺者，则喘急咳嗽；迷于心者，则怔忡恍惚；走于肝则眩晕不仁，胁肋胀满；关于肾则咯而多痰”[5]。龚廷贤认为五脏皆有各自的生理特点，而痰病范畴无所不至，五脏痰病也均由之具有不同症状，所以论痰病，龚廷贤格外强调五脏辨证当为关键。

1.3 脾胃失运是脏腑生痰的根本基础

龚廷贤虽然重点阐释五脏与痰病关系，但更突出强调脾胃发挥的功能，并又由此确立由脾论治痰病的基本思路[6]。对此，龚廷贤首先极为重视中土的生理功能，认为脾胃是人体脏腑、经络、四肢、百骸的根本保障，如《古今医鉴·病机赋》即云 “胃乃六腑之本，脾为五脏之源。胃气弱则百病生，脾阴足而万邪息。调理脾胃，为医中之王道”[7]。再者，龚廷贤根据脾主运化水液的功能，指出中土是化生痰病的根本，人体水液代谢需要脾胃的主持，方能够正常的运行与输布，所以中气健旺水津畅行，相反则水湿不化潴留，水湿停聚就会形成痰病。同时，龚廷贤又认为“脾湿动而生痰”，强调湿气属中土之气，痰湿水饮皆为水津所化，所以脾胃与痰病形成更具联系。因此，龚廷贤于《寿世保元·脏腑论》中特别指出 “脾和乃化血” “脾不和乃化为痰”，所谓“脾和”能够运化水液，不致化湿成痰，尤须加以顾护重视。

2 痰病形成病因的认识

2.1 火热导致脾胃气郁水停化生痰病

人体正常水津转化为痰，形成的原因颇多，如外感六淫、内伤七情、饮食、劳逸等，均是重要的致病因素[8]。龚廷贤深受河间、丹溪思想的影响，对于痰病的病因，尤为强调火热的因素。如《寿世保元·痰喘》所云“痰者风之苗，热生于心，痰生于火，火者痰之根”，龚廷贤继承河间“大热怫郁”思想，认为火热易致中气郁滞，造成水液运行不畅，并且提出中气郁滞不单化生湿邪，更可由火热的煎熬，逐渐化生痰病，对此龚廷贤强调“痰因火动，治火为先”。再有，龚廷贤又发展了丹溪“五志过极化火”的认识，主张情志的因素，与痰病密切相关，如《古今医鉴·病机赋》又谓 “七情动火，火动生痰”。情志的变化，易造成真阴的损伤，于是便会诱发相火妄动，后火热又致土郁水停化生痰病，故此龚廷贤又尤为重视滋阴降火应用于痰病的治疗，并且与一般理论强调肾阴不同，认为脾阴为此法的关键，指出“脾阴主血司运化，阴常不足”，所谓“脾和”便有赖于脾阴的功能，即脾阴力强则化血，不足则化为痰[9]。

2.2 气机失调导致水液留滞化生痰病

龚廷贤在指出火热致痰的基础上，又特别强调气机不调的致病因素，更是生痰的重要原因，如《古今医鉴·痰饮》所谓 “因风寒湿热之感，或七情饮食所伤，以致气逆液浊，变为痰饮”。实质上，龚廷贤强调火热的因素，亦多源于火热常致于中土之气郁，气的升降出入运动，无疑为生命活动的重要组成，精、血、津液无不随之运行，方能够濡养周身，而后人体的各项生理功能才能够正常[10]。相反，或因于外感，或因于内伤，均常易造成气机失常，导致气化不利，进一步则水液代谢障碍，水湿留滞凝结为痰。同时，由于气能够行津，推动水液的运行，所以龚廷贤又指出痰病的化生，多“随气升降，遍身无处不到”，与之相关疾病众多，并且常难以治疗。另则，龚廷贤又强调痰病的形成，同样也反致气化功能异常，可以说气与痰二者之间，当属于相互为病、彼此影响的关系，所以治疗痰病更要由此抓住扶正祛邪的主要矛盾。

2.3 气火致痰病因根源于脾胃虚衰

关于痰病的成因，龚廷贤虽然突出火与气，但其中所涉的脏腑因素，无疑又以脾胃最为重要。脾胃是人之中土，为气机升降之枢，所以无论气郁、火结，均与脾胃具有极为紧密的联系，正所谓“正气存内，邪不可干”，龚廷贤论治痰病以脾为先，旨在保证中土的健旺，交通心肾，不致心火下移，且又能促进气机的畅通，使水液流通的运行，如此痰病无化生的基础[11]。同时，中土本身运化的功能，又为水液代谢正常运行的中转，所以若脾胃气虚，则所运化的水谷精微，便不能上输养肺，向下滋助于肾，导致肺难行津，肾难制水，从而加剧痰病化生。因此，龚廷贤格外强调脾胃之气，因为中气衰而不畅，总属化生痰病的主要病因，所以如《寿世保元·痰饮》所指出 “痰者，病名也，生于脾胃。然脾胃气盛，饮食易克，何痰之有？或食后，因之气恼劳碌，惊恐风邪，致饮食之精华，不能传化，而成痰饮矣”。龚廷贤指出脾胃问题是痰病诸项病因的前提条件，所谓气、火的病因，如果没有脾虚的基础，也难以导致痰病化生。

3 痰病致病特点的认识

3.1 痰病致病复杂需要重视病性与病位

《古今医鉴·痰饮》云“内外奇怪疾病，非止百端，皆痰之所致也”，龚廷贤认为痰病的致病特点十分复杂广泛，如癫狂、关格、眩晕、惊悸、口噤、喉痹、肢麻等，皆可能与痰病密切相关。对此，龚廷贤又指出痰病的属性、病位，常具有变化多端的特征，如关于痰病属性，龚廷贤认为便有“湿痰、热痰、风痰、老痰、寒痰、食积痰”的不同，包括新久、轻重等病情，黄、黑、赤等色泽，清稀、稠凝等性状，以及酸、辣、腥、臊、咸、苦等气味，只有对之明确辨别，治疗方事半功倍。再者，痰病病位系龚廷贤关注的重要焦点，如《寿世保元·痰饮》又云“有流于经络皮肤者，有郁于脏腑支节者，游溢遍身，无所不至”，龚廷贤认为痰病常变动不拘，且居不同人体位置，便有诸不同之症，如咽干口燥常为痰涌上焦，咽膈不利多属停于胸背，体麻肢木常滞于经络等，这些都尤需加以关注，对于把握痰病的辨证，具有十分关键的作用[12]。

3.2 痰病范畴广泛本质多源于脾胃基础

痰病特点的多样，与之属性、病位等联系紧密，但由于气、火病理，以及水液运行等关系，龚廷贤强调的致痰因素，均与脾胃有联系，故龚廷贤对于痰病特点认识，实质仍以中土最为突出，认为无论痰位于脾胃，亦或是位于其他脏腑，中土的生理、病理，均为不可忽略的重要因素[8]。具体言之，对于痰与脾胃直接相关的疾病，龚廷贤论述诸多举隅，并阐析二者关系紧密，如嘈杂多由于痰因火动，渐至中脘导致；便浊多系中气不足，湿痰下流造成；反胃常属情志伤脾，气郁升降不转产生。再论二者间接为病，龚廷贤的见解则更具启发，如咳嗽当辨有痰无声之嗽，与无痰有声之咳，前者并非仅源于肺的原因，实质更由脾为湿困化痰，即所谓“脾为生痰之本，肺为贮痰之器”；健忘是以气血虚衰为开始，而后诸脏腑难以为养，便致水液停而生痰，从而困阻心神加重病情；眩晕每由上盛下虚所致，下虚多在气血，上盛则往属痰、风与火，而脾胃为气血生化之源，又属气机升降之枢，故应该重于脾胃调治。

3.3 痰病同样损伤脾胃导致产生各种疾病

脾胃虚衰是痰病发生的重要基础，同样痰病的致病过程亦常会影响中气，龚廷贤十分推崇东垣的脾胃认识，认为中土是内伤疾病的关键，提出“气血论”“衰老论”等理论，实质亦多源自对于脾胃的理解，即所谓“脾土一亏，百病由是生焉”。如《古今医鉴·病机赋》言“郁则生火生痰而成病，则耗气耗血以致虚”，痰病的形成与气、火关系密切，而后亦可以反致气郁、火甚，因为痰病总属于水液代谢障碍所生，痰湿水饮能够相互转化，脾虚生湿而湿盛亦困脾，痰病又常为脾湿煎熬所致，故又阻脾升胃降，中土气郁化火，气血生化无源。再者，龚廷贤认为脾胃作为后天之本，能够滋养先天元气，为人体延年的保证，痰病困于中土，则先天无以滋养，相火易浮越妄动，君火又感而下移，化生虚热更伤脾胃、盗元气，致大热怫郁愈甚，后痰病愈重中土愈亏，百病亦由之不断产生[13]。因此，龚廷贤指出正是由于痰与脾胃的紧密联系，易相互加剧为病的特点，造成了痰病多怪病难治，所以治疗痰病务要以脾为先。

4 痰病治法方药的认识

4.1 痰病辨治首先要以顾护脾胃为基础

对于痰的治疗，龚廷贤首先即重视脾胃的根本作用，认为“痰生于脾胃，宜实脾燥湿”，后辨痰的属性，如“热痰则清之，湿痰则燥之，风痰则散之，郁痰则开之，顽痰则软之，食积痰则消之，在上者吐之，在中者下之”，再辨痰的病因，如“虚宜补之，火宜降之，气宜顺之，郁宜开之，食宜导之，风寒湿热，宜发散清燥以除之”[14]。因此，龚廷贤论治痰病的方剂，首推二陈汤，旨在强健脾气以消痰湿，并指出“治一切痰饮化为百病，此药主之”，并且根据痰病的不同特点，针对性地加减化裁，如湿痰加苍白二术；热痰加黄连、黄芩；风痰加天麻、枳壳、天南星、白附子等，且俱用姜汁；寒痰痞塞胸中，倍加半夏，甚者加麻黄、细辛、乌头之类；食积痰加神曲、麦芽、山楂、枳实；血虚有痰加天门冬、知母、栝蒌仁、香附米、姜汁；气虚有痰加人参、白术等。

4.2 基于顾护脾胃辨析火热特点消除化痰因素

在顾护中土之气的基础上，龚廷贤针对痰病多由火动，强调治火的意义，并提出实火可泻，虚火宜补，火轻者当降，火重者从其性升散等。如治疗由实火顽痰引发的痰病，龚廷贤便强调应予滚痰丸，方由大黄、黄芩、礞石组成，此三味皆归于脾胃之经，意在以寒凉之药攻下坠痰，清中土陈莝无令壅滞。同时，龚廷贤用此药十分重视剂量，以适火热轻重，如见口舌生疮、咽喉糜烂者，当每服五六十丸；遍身体痛不可名状者，当每服七八十丸；瘫痪中风痰涎壅塞者，每服八九十丸；精神错乱癫狂等症，当每服百丸。此外，该方的服药方法，龚廷贤尤为讲究，如时间务要在临睡之前，需饮开水一口，送过咽喉，而后仰卧，使药物在咽膈间缓缓而下，同时半日内不要饮食、起身、语言、行坐，待药力达到上焦，使痰滞通过胸膈入于腹内，实质亦是恐该药力甚，有伤脾胃之气。

4.3 基于顾护脾胃化痰还需适度调节气机运行

中土气郁化火为痰，是痰病形成的重要病理，所以龚廷贤在阐释脾胃及火治法的同时，又尤为突出调气的作用，如《万病回春·痰饮》即云“治痰者，兼治气，气顺则痰利”[15]。关于理气的重点，龚廷贤更指出应注意气微者宜调，气甚者则根据病因而散，气升者多属火，故顺气又在于降火，务使气火相宜。其中，理气治痰的方剂，龚廷贤以清气化痰丸为例，有顺气化痰、开郁清热、止嗽平喘的功能，方中黄芩为君泻肺实火，陈皮、枳实为臣，理气降逆，调节脾胃枢纽，瓜蒌、半夏、茯苓、苦杏仁等，顺气除湿化痰，显示龚廷贤对于中气步步顾护。再有，龚廷贤又提示治疗痰病，尤不可以顺气太过，恐使脾气虚弱，此反会导致痰易生且多，所以面对已脾虚生痰者，须健脾燥湿，宜顺补兼用，辅以陈皮、白术等药，方能达到治气而不伤气的效果。

5 结语

龚廷贤据痰以津液运行为基础，探讨与津液关系密切的脏腑，并由此提出五脏生痰的见解。但龚廷贤的认识又更重于脾胃，强调其为水液运行的根本，故由此首先确立了治疗痰病，当以脾为先的理论基础。关于导致痰病的病因，龚廷贤在继承河间、丹溪的火热认识的基础上，明确气与火系致痰的重要因素，同时二者又皆与中土密切相关，即火热易使脾胃生湿，气滞更促脾胃停运，进而又均导致痰的形成，可见脾胃同样又是痰病的关键。再有，面对“百病多由痰作祟”的痰病特点，龚廷贤认为与病性、病位复杂密切相关，但对于所患疾病，其指出均与脾胃联系紧密，并且中土一亏则百病由生。对于痰病的治疗，龚廷贤表明务要立足于中土论治，而后根据其所强调的气火认识，提出诸多具体的方药应用，较为系统地构建了由脾治痰的理法认识。

综上所述，龚廷贤对于痰的认识，虽不是十分全面周详，但颇有自己的医理特点，并非从一般角度泛而论痰，而是据己心得，始终围绕着水液运行，火、气的病理影响，并总以顾护脾胃正气为重点，形成了清晰的治痰思路。