补肾活血法联合低分子肝素治疗血栓前状态复发性流产的临床观察

2020-01-08陈鹰赵宏利

中国现代医生 2020年30期

陈鹰　赵宏利

[摘要] 目的探讨补肾活血法联合低分子肝素治疗血栓前状态复发性流产的临床疗效。方法选取2018年1～12月杭州市中医院治疗的血栓前状态复发性流产早期妊娠患者60例，随机分为对照组（30例）和治疗组（30例），对照组采用低分子肝素保胎治疗，治疗组在对照组基础上加用补肾活血中药治疗，两组均保胎至孕12周。观察两组患者治疗效果、凝血-纤溶相关指标、子宫动脉血流RI值，随访两组患者妊娠结局。结果治疗后治疗组总有效率为93.3%，高于对照组的70.0%，差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗后纤维蛋白原（Fib）、血浆D-二聚体较治疗前显著降低，凝血酶原时间（PT）较治疗前显著升高，子宫动脉血流RI值较治疗前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后治疗组Fib、D-二聚体、子宫动脉血流RI值显著低于对照组，PT显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。随访两组患者共分娩45例，其中治療组26例，妊娠成功率为86.7%;对照组19例，妊娠成功率63.3%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论补肾活血法联合低分子肝素治疗，可有效改善复发性流产患者的血液高凝状态，改善妊娠结局，安全有效。

[关键词] 复发性流产;血栓前状态;补肾活血;低分子肝素

[中图分类号] R714.21 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）30-0115-04

Clinical observation on Bushen Huoxue method combined with low molecular weight heparin in the treatment of prethrombotic recurrent miscarriage

CHEN Ying1 ZHAO Hongli2

1.Department of Traditional Chinese Medicine and Gynecology， Hangzhou Dingqiao Hospital， Hangzhou 310000， China;

2.Department of Traditional Chinese Medicine and Gynecology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of Bushen Huoxue combined with low molecular weight heparin in the treatment of recurrent abortion in prethrombotic recurrent miscarriage. Methods A total of 60 early pregnancy patients treated in Hangzhou hospital of traditional chinese medicine with recurrent miscarriage in a prethrombotic state from January to December 2018 were selected and randomly divided into control group（30 cases） and treatment group（30 cases）. The control group was treated with low molecular weight heparin， and the treatment group was treated with Chinese medicine of Bushen Huoxue method on the basis of treatment in the control group. Both groups were treated until 12 weeks of pregnancy. The treatment effect， coagulation-fibrinolysis-related indicators and uterine artery blood flow RI values of the two groups were observed. The pregnancy outcome of the two groups was followed up. Results After treatment， the total effective rate was 70.0% in the control group and 93.3% in the treatment group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with those before treatment， the two groups showed fibrinogen（Fib） and plasma D-dimer significantly decreased after treatment， and prothrombin time PT after treatment group was significantly increased， and uterine artery blood flow RI was significantly decreased（P<0.05）. The decreased value of Fib， D-dimer， uterine artery blood flow RI and increased value of PT in the treatment group were significantly higher than those in the control group after treatment（P<0.05）. Within the follow-up， 45 patients delivered， including 26 cases in the treatment group， with a pregnancy success rate of 86.7%， and 19 cases in the control group， with a pregnancy success rate of 63.3%， the difference between the two groups were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Bushen Huoxue method combined with low molecular weight heparin can effectively improve the blood hypercoagulability of patients with recurrent miscarriage， and improve the pregnancy outcome， which is safe and effective.

[Key words] Recurrent miscarriage; Prethrombotic state; Bushen Huoxue; Low molecular weight heparin

复发性流产（Recurrent spontaneous abortion，RSA）是指与同一性伴侣连续发生2次或以上自然流产，其发生率较高，在育龄期女性中为1.0%～3.0%[1-2]。RSA病因复杂，多为遗传因素（胚胎染色体异常）、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下、生殖解剖异常、感染因素及血栓前状态等[3]。血栓前状态是自然流产的高危因素，在流产的发病中起重要作用，已成为研究热点[4]。本研究旨在观察中药补肾活血法联合低分子肝素治疗血栓前状态复发性流产的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1～12月在杭州市中医院妇科就诊的血栓前状态复发性流产早期妊娠患者60例，按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各30例。对照组年龄24～37岁，平均（30.63±3.25）岁;流产次数2～4次，平均（2.60±0.67）次。治疗组年龄24～38岁，平均（30.50±3.74）岁;流产次数2～4次，平均（2.63±0.81）次。两组患者年龄、流产次数比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

西医诊断标准参照《妇产科学》[3]：（1）与同一性伴侣连续2次或以上自然流产;（2）尿妊娠试验阳性或血HCG>10 IU/L，超声检查孕囊或胚胎发育与孕龄相符;（3）血栓弹力图、凝血功能、血黏度等凝血纤溶系统指标、抗心磷脂抗体或子宫动脉阻力指数，其中任意一项指标异常则诊断为血栓前状态。中医辨证分型标准参照《中医妇科学》[5-6]：肾虚血瘀型：主证：屡孕屡堕，或每次如期而堕。次证：（1）孕后阴道出血，色淡黯;（2）腹痛下坠;（3）腰膝酸软。舌质黯红，或边有瘀斑，苔薄白，脉弦滑或涩或沉弦。凡具备主症，同时具备次症1～2项，结合舌脉即可诊断。

纳入标准：符合西医诊断标准;符合中医肾虚血瘀证诊断标准;年龄20～40岁;签署知情同意书;经过医院医学伦理委员会批准。排除标准：合并生殖器官解剖结构异常（如子宫腺肌症、子宫纵隔、子宫肌瘤等）;合并微生物感染（巨细胞病毒、风疹病毒、弓形虫、疱疹病毒感染）;夫妻双方中任一方染色体异常;男方精液检查异常;合并心、肝、肾、内分泌、造血系统等严重疾病或合并精神类疾病无法配合研究;过敏体质或对研究药物过敏;近3个月内曾接受同类药物（抗凝或促纤溶药物）治疗;未按时用药或资料不全，影响疗效及安全性判断。

1.2方法

对照组患者自明确妊娠即给予低分子肝素钠注射液[克赛，赛诺菲（中国）有限公司，国药准字：J20090094]治疗，4000 IU，1次/d，皮下注射。

治疗组患者自明确妊娠，在对照组治疗基础上给予补肾活血中药治疗，基本方：桑寄生15 g、菟丝子15 g、阿胶珠6 g、炒白芍10 g、太子参15 g、续断15 g、当归10 g、赤芍6 g、川芎6 g。由我院中药房煎制而成，每袋200 mL，每日2次，早晚温服。两组均保胎治疗至妊娠12周。

1.3 观察指标及评价标准

所有患者用药后结合孕龄动态监测血HCG、E2、P及B超结果。患者治疗前及孕12周，晨取空腹静脉血，采用自动凝血分析仪测定凝血纤溶相关指标，包括凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体（D-D）。通过多普勒超声测量子宫动脉血流指数，计算阻力指数（RI）。随访至终止妊娠，统计两组患者妊娠结局。

疗效判定标准[7]：治愈：血HCG、E2、P与孕龄相符，B超显示胚胎发育良好，凝血相关指标、子宫动脉阻力恢复正常。好转：B超显示胎儿存活，凝血-纤溶指标及子宫动脉阻力部分恢复。未愈：B超提示胚胎发育不良或停止发育，凝血相关指标及子宫动脉阻力未见改善。观察至孕12周，总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

数据应用SPSS17.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，采用t检验;不符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，经数据变换后采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后治疗组总有效率为93.3%，高于对照组的70.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后子宫动脉血流阻力值RI值比较

两组患者治疗后子宫动脉血流阻力均较治疗前明显改善，且治疗组RI低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组治疗前后凝血-纤溶指标比较

两组患者治疗后Fib、血浆D-D较治疗前均显著降低，凝血酶原时间PT显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组Fib、D-D低于对照组，PT高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组APTT、TT比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4两组妊娠结局比较

治疗组妊娠成功26例，妊娠成功率为86.7%，对照组妊娠成功19例，妊娠成功率为63.3%，治疗组妊娠成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3讨论

血栓前状态又稱易栓症，是指多种因素引起的凝血、抗凝和纤溶系统功能失调或障碍的病理过程[8]。血液的高凝状态易致子宫胎盘纤维蛋白沉积、微血栓形成、胚胎缺血缺氧，从而导致流产。临床筛查血栓前状态主要通过凝血功能、血液流变学检测[9-10]及超声下子宫动脉血流动力学监测[11-12]。针对血栓前状态所致的复发性流产，目前主要采用抗凝治疗，包括阿司匹林[13-15]、低分子肝素[15-16]、西地那非[17]及中药[18-19]。低分子肝素除抗凝及调节孕期滋养细胞功能外，还能通过诱导自然杀伤细胞分化、控制子宫内膜分化及容受性等多种途径调节胚胎发育[20]。钟伟芬等[21]研究显示，低分子肝素治疗可以改善RSA患者血清TSP-1、VEGF的表达水平，促进胎盘血管网络构建，促进胚胎生长。

复发性流产属于中医“滑胎”“数堕胎”范畴，临床表现为流产常出现在同一妊娠月份。肾为先天之本，主生殖，胞络系于肾，肾虚胎元不固，故屡孕屡堕。《傅青主女科》所载“大凡妇人之怀妊也，赖肾水以荫胎，水源不足，则火易沸腾……水火两病，胎不能固而堕矣”，提示患者屡孕屡堕，损伤母体，胞宫宿有癥瘕痼疾，瘀滞于内，冲任气血不能畅达胞宫，胎失所养而致滑胎。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“有所堕坠，恶血留内”，故本病主要病机为肾虚血瘀，临床治疗以补肾活血、固冲安胎，是为“有故无殒，亦无殒也”。本研究针对复发性流产的病机特点，采用补肾活血安胎法，以寿胎丸合当归芍药汤加减治疗血栓前状态复发性流产。桑寄生、菟丝子补肾益精，续断补益肝肾，调节内分泌系统，改善卵巢黄体和胎盘功能，阿胶珠补血养血，太子参益气健脾，白芍敛阴养血，当归、赤芍活血养血，川芎行气活血，调节血流动力学，改善子宫微循环。诸药合用，补肾养血、活血化瘀，使冲任、气血通畅，瘀去胎安。

现代药理学证实，当归所含阿魏酸能抑制血小板聚集，且当归的挥发油和水提物具有抑制和兴奋子宫平滑肌作用[22]。赤芍总苷可以显著改善机体微循环状态、降低血浆黏度、抑制ADP诱导的血小板聚集、延长凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间，具有明显抗凝抗血栓作用[23]。丹参可改善血流动力学，并发挥有效的抗血栓作用，还能延长凝血时间[24]。

本研究中两组患者通过保胎治疗后，治疗组总有效率为93.3%，显著高于对照组的70.0%。两组患者治疗前后子宫动脉血流阻力均较治疗前明显改善，治疗组RI低于对照组;两组患者治疗后Fib、血浆D-D较治疗前均显著降低，凝血酶原时间PT显著升高;治疗组Fib、D-D低于对照组，PT高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组APTT、TT比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随访妊娠结局，治疗组患者妊娠成功率为86.7%，高于对照组的63.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，补肾活血中药联合低分子肝素治疗能有效增加PT，降低D-D、Fib、子宫动脉血流阻力，增加子宫供血，改善血液高凝状态，改善妊娠结局，临床疗效显著。

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