肖静　周志强　曹雪芹　钱巍　张志发　罗放

[摘要] 目的 探討在原位模拟教学中以不同身份参与教学的麻醉医生对围术期羊水栓塞的识别和处理能力及效果。方法 于2019年3月在我院参加麻醉科住院医师规范化培训的二年级、三年级住院医师，以及进修医生中招募29名学员参加模拟教学，综合教学前理论考核成绩和个人意愿分组分工，其中病例操作组12人，观察评价组17人。病例操作组学员参加Simman 3G模拟人的羊水栓塞原位情景模拟病例运行，观察评价组学员作为观察者对操作组学员团队的操作对照教学目标评价表进行评价。比较两组操作前理论考核成绩、教学满意度反馈评价、模拟教学效果反馈评价、学习后理论知识复测成绩。 结果 以不同身份体验开展模拟教学，两组学员在教学后理论成绩均明显高于教学前，差异有统计学意义（P<0.05），但组间差异无统计学意义。100.0%的学员对原位情景模拟教学表示满意，对教学方法表示认可;96.3%的学员认为该教学方法达到或超过预期效果;100.0%的学员认为该教学方法可以加深理论知识和处理流程的掌握、提高处理突发事件的沟通能力和团队合作能力。 结论 原位情景模拟羊水栓塞的教学方法是一种可行、有效的教学方法，观察评价者同样能够通过直观地感受病例、分析病例，参与教学评价，收获很好的教学效果。

[关键词] 原位情景模拟教学;羊水栓塞;不同身份参与;Simman 3G

[中图分类号] G642;R47-4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）30-0009-05

Effects and applications of in-situ scenario simulation teaching of amniotic fluid embolism participates with different identities

XIAO Jing   ZHOU Zhiqiang   CAO Xueqin   QIAN Wei   ZHANG Zhifa   LUO Fang

Department of Anesthesiology， Tongji Hospital， Tongji Medical College of Hust Tongji Medical College Huazhong University of Science & Technology， Wuhan   430030， China

[Abstract] Objective To investigate the recognitions， treatment abilities and effects of anesthesiologists who participated in in-situ scenario simulation teaching of perioperative amniotic fluid embolism with different identities. Methods In March 2019， a total of 29 students were recruited from the second-year and third-year residents and refresher doctors who participated in the standardized training of anesthesiology residents admitted to our hospital to participate in the simulation teaching， and the theoretical assessment scores and personal wishes before the teaching were divided into the case operators group（n=12） and the observation evaluators group（n=17）. Students in the case operators group were organized to participate in Simman 3G simulated amniotic fluid embolism in-situ scenario simulation case operation. Students in observation evaluators group， as observers， were organized to evaluate the operation control teaching objective evaluation table of students in the case operators group. The scores of theoretical examinations before operation， feedback evaluation of teaching satisfaction， feedback evaluation of simulated teaching effect and retest scores of theoretical knowledge after learning were compared between the two groups. Results With different identity experiences， the theoretical scores of the two groups were obviously higher than those before teaching， and the difference was statistically significant（P<0.05）， but there was no difference between the two groups. 100.0% of the students were satisfied with the in-situ scenario simulation teaching and the teaching method was approved. 96.3% of the students thought that the teaching method achieved or exceeded the expected effect. 100.0% of the students thought that this teaching method could deepen the mastery of theoretical knowledge and processing flow， and improve the communication ability and teamwork ability in dealing with emergencies. Conclusion In-situ scenario simulation of amniotic fluid embolism is a feasible and effective teaching method， and observers and evaluators also feel cases intuitively， analyze cases， participate in teaching evaluation， and gain good teaching results.

[Key words] In-situ scenario simulation teaching; Amniotic fluid embolism; Participation with different identities; Simman 3G

羊水栓塞（Amniotic fluid embolism，AFE）是妊娠期特有的罕见并发症，可以导致母儿死亡等灾难性后果，其发病率为（1.9～6.1）/10万，死亡率可达19%～86%[1]。麻醉科作为急危重症患者抢救的平台科室，是急危重症产妇抢救医疗团队的重要一员。由于羊水栓塞病例散发、少发，临床医生很难通过实践积累足够丰富的经验来应对[2]，麻醉医生更难积累足够经验。然而，临床工作要求麻醉医生必须熟知这类罕见并发症。临床研究发现，有经验的麻醉医生可能在改善羊水栓塞产妇预后中发挥重要作用[3]。

有研究[4-5]报道，情景模拟训练可以提高临床医务人员技能、临床思维以及非技术性技能，如团队合作等，从而改善患者的预后。且这种教学方法已在产科、麻醉、手术、口腔、急救创伤、护理等多科室多层面广泛开展，效果显著[6-9]。而原位模拟（In situ simulation），是将训练空间从模拟仿真实验室到真实的临床工作空间的一种情景模拟演练。其通过提供真实的环境，熟悉的同事团队，学习者代入感强，更易进入演练的角色，也更容易发现日常工作中的流程、设备、操作及协作的缺陷[10-11]。

本研究采用Simman 3G模拟人系统在手术间内进行围术期羊水栓塞的原位模拟教学，学员以不同身份，病例操作者和观察评价者两种身份體验情景教学，评价其对学生成绩的影响及其在教学中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于2019年3月在我院参加麻醉科住院医师规范化培训的二年级、三年级住院医师，以及进修医生中招募有意向参与模拟教学的学员。根据报名顺序共纳入学员29人，其中住院医师20人，进修医生9人。培训前，通过问卷星自制调查试卷，对报名学员进行围术期危机事件的理论考核，根据理论考核成绩分配为实力相对均衡的三组分批参与病例运行，由组内学员自行组建4人操作小组为病例操作组，其余学员为观察评价组。实际参与病例操作者12人，观察评价者17人。

1.2 方法

病例操作组学员参加Simman 3G综合模拟人（挪威Laerdal公司出品）羊水栓塞病例的原位情景模拟。病例运行时间为10 min。观察评价组学员作为观察者对操作组学员团队的操作对照教学目标评价表进行评价，见表1。病例运行结束后该组所有学员均由一位导师进行Debriefing，对学员进行反馈。三组学员分三个时段分别单独进行病例运行和反馈。三次病例运行均由同一个教学团队同品质完成，每次教学相对独立，不同时间段的学员信息零沟通。教学场地为华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科手术室。

1.3 观察指标

包括操作前理论考核成绩、操作中教学目标完成评价（老师对操作评价和学员对操作评价）、教学满意度反馈评价、模拟教学效果反馈评价、学习后理论知识复测成绩。教学目标根据教学主题，由教学导师团队，针对教学对象设置，并对教学目标进行细化，见表1，用于教学中目标完成评价。教学满意度评价包括教学准备工作、培训讲师、教学内容、整体满意度评价。而教学效果评价除了学习后理论知识复测考核，还包括学员参与模拟教学后的主观评价和感受。

1.4 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员原位情景模拟教学前后学员理论考核成绩比较

为保障情景模拟教学质量，实际操作人数不宜过多，每轮操作者为4人，共有病例操作者12人，余者为观察评价者，共17人。两组学员教学前的理论考核成绩比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组学员教学后理论考核成绩比较，差异无统计学意义（P>0.05）。经情景模拟教学后，整体学员的理论成绩较教学前显著提高。见表2。

2.2原位情景模拟教学目标评价结果

根据教学目标设定具体的操作评价项目，由导师团队及观察者共同进行整体评价。共收到教学目标评价表25份（导师评价8份和学员评价17份）。第二组的病例操作表现相对较弱，而各组病例运行中认为在“诊断与鉴别诊断的思路”一项上表现明显不足。根据教学目标评价表的结果，可以有针对性地进行反馈。见表3。

2.3原位情景模拟教学满意度评价结果

从教学准备工作（前期准备;培训时间安排;教案设计;教学环境;教学实施）、培训讲师（教学状态;模拟教学技巧;教师对教学内容的掌握;课堂气氛;反馈过程中互动;反馈过程中鼓励学员参与，启发学员思考;时间控制）、教学内容（与临床工作及个人需求紧密联系;教学内容准备充分，逻辑严密;教学内容启发性强）和整体满意度四大方面16个细节进行教学满意度的评价。29位学员实际回收评价表27份，回收率93.1%，各项满意度评价指标，包括整体满意度均达到100%。见表4。

2.4 教学效果反馈结果

教学结束后，对教学效果进行反馈，共收到反馈表27份，回收率93.1%，见表5。参与反馈的学员中，100.0%的学员对原位情景模拟教学方法表示认可，并愿意继续参加类似模拟训练;96.3%的学员认为该教学方法达到或超过预期效果，1名操作者表示培训效果低于预期，理由是作为操作者时间比较紧张，未能很好进入角色，影响了培训效果;100.0%的学员认为该教学方法可以加深理论知识和处理流程的掌握、提高处理突发事件的沟通能力和团队合作能力。进一步对模拟教学效果的首要影响因素进行分析，55.56%的学员（15/27）认识到团队合作影响模拟教学效果;22.22%的学员（6/27）认为理论知识储备不足影响模拟教学效果。见表6。

3 讨论

Simman 3G模拟人由于其仿真性高、反馈性好，能够有效开展临床基本技能培训[9，12-14]。然而模拟人只能按照设定的程序开展简单的人机对话，还不能满足综合临床胜任力的提高，如临床思维能力、沟通交流能力、应急能力以及团队、学科间协作能力等，因此需要带入情境中。情景模拟教学是连接临床教学与临床实践之间的桥梁，可以训练学员的临床操作技能、临床思维能力，培养高效协调的团队合作能力，并对学员及其团队的能力进行综合考核和评估[4-9]。基于Simman 3G的情景模拟教学已经成为现代临床教学的重要手段。而原位情景模拟，教学场景从仿真实验室走向现实，其教学内容更丰富、形式更新颖生动、场景更逼真，能给学员们更感性、更直观的认识，更能满足学员们对临床病例多次反复操作实践的要求，同时也可以对学员及团队进行系统性的考核和评估[10-11]。

开展情景模拟教学，首先需要设置临床案例，确定本次教学的目标，并设置教学情景，然后通过病例运行，让学员们参与病例体验，在病例运行中发现问题、思考问题、分析可能的答案去解决问题、并获取团队的协作;因此，本次原位情景模拟教学，针对教学对象的临床工作、理论知识的能力及需求，设置教学主题为手术室内羊水栓塞快速识别、临床决策与危机管理;确定本次教学目标为：①快速识别羊水栓塞;②掌握羊水栓塞的临床决策和危机管理;③加强团队协作能力、培养急救意识、提高临床胜任力，根据教学主题和教学目标编写教案，通过预演最后实现病例运行。而后在Debriefing引导性反馈的环节中，学员们通过导师获得有效反馈，这是情景模拟教学的最重要也是最关键的教学环节[15-17]。而导师根据教学目标评价表的结果，引导学员用言语表达自己的感受，回顾所做的事情，进行自我反思和自我发现，使学员获得知识点的连接和顿悟，达到临床流程和决策的融会贯通和恰当把握的目的，最终形成和发展能应变复杂情况的临床思维能力。

本研究结果显示，在手术室内开展羊水栓塞病例的原位情景模拟，通过提供熟悉的环境、同事、团队，因其训练空间真实，学习者代入感强，更易进入演练的角色，100.0%的学员对本次教学满意，100.0%的学员对原位情景模拟教学的教学方法表示认可，96.3%的学员认为该教学方法达到或超过预期效果。同时由教学目标评价表（表3）可知，操作者确实在处理流程、诊断及鉴别、闭环沟通及团队配合中存在不同程度的不足。教学目标评价既是评价学员临床胜任力的指标，也是导师有针对性开展Debriefing的依据，而通过本次原位情景模拟教学，100.0%的学员认为加深理论知识和处理流程的掌握、提高处理突发事件的沟通能力和团队合作能力，教学后理论成绩显著提高，可见该教学方法可行。

情景模拟的另一个教学特点就是小班教学，每次参与病例运行的学员3～5人。在本研究中，根据病例需求，每次参与病例运行的学员有4人。目前国内的情景模拟教学模式多数是采用摄像头直播、遠程学习的方法，场下学员可以讨论参与学习，其效果如何尚未可知。本研究中采用观察评价者直接进入模拟情景中现场观察体验的方式进行，并要求观察者对照教学目标评价表对体验者团队进行评价。本研究结果显示，模拟教学后，病例操作组和观察评价组的理论成绩较模拟教学前均有显著提高（P=0.000），而两组教学后的理论成绩并无差异。这表明，虽然没有参加实际情景病例操作，但观察原位模拟病例的运行和评价，同样有很好的教学效果。这可能与观察者能够进入原位模拟的情境，同样能够直观地感受病例、分析病例，并作为评价者参与其中，同样深度参与病例发生发展有关。

在教学活动中，结合教学反馈结果，参与教学的导师团队也进行教学反思。原位模拟教学是一种较好的教学方法，但任何成熟的教学方法需要在教学中不断完善，尤其是情景模拟教学，在计算机程序、信号输出、模拟人操作、助理人员等方面均可能出现突发状况。需要对病例进行充分预演，不断完善教案，以应对各种状况。

综上所述，开展羊水栓塞病例的原位情景模拟是一种可行、有效的方法。在模拟教学资源有限的情况下，在病例操作者之外设置原位观察评价者身份，同样能够直观地感受病例、分析病例，参与教学评价，收获很好的教学效果，部分解决模拟教学资源不足的矛盾。该教学方法不仅对麻醉医生有效，而且可以推广至整个参与抢救的团队，包括手术室、产科、急诊、新生儿科，提高一线医生的临床胜任力，提高医疗安全。

[参考文献]

[1] Shamshirsaz AA，Clark SL. Amniotic fluid embolism[J]. Obstet Gynecol Clin North Am， 2016，43（4）：779-790.

[2] 周玮，漆洪波.美国母胎医学会羊水栓塞指南（2016）要点解读[J].中国实用妇科与产科杂志，2016，32（9）：864-867.

[3] Fitzpatrick KE，van den Akker T，Bloemenkamp KWM，et al. Risk factors， management， and outcomes of amniotic fluid embolism：A multicountry，population-based cohort and nested case-control study[J]. PLoS Med，2019，16（11）：e1002962.

[4] Alfredo Lee Chang，Andrew A Dym，Carla Venegas-Borsellino，et al. Comparison between simulation-based training and lecture-based education in teaching situation awareness. A randomized controlled study[J]. Ann Am Thorac Soc，2017，14（4）：529-535.

[5] Jennifer H Hepps，Clifton E Yu，Sharon Calaman.Simulation in medical education for the hospitalist：Moving beyond the mock code[J]. Pediatr Clin North Am，2019，66（4）：855-866.

[6] Shah A，Mai CL，Shah R，et al. Simulation-based education and team training[J]. Otolaryngol Clin North Am，2019， 52（6）：995-1003.

[7] Robertson JM，Dias RD，Yule S，et al. Operating room team training with simulation：A systematic review[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2017，27（5）：475-480.

[8] Gavin NR，Satin AJ. Simulation training in obstetrics[J]. Clin Obstet Gynecol，2017，60（4）： 802-810.

[9] Roy E，Quinsat VE，Bazin O，et al. High-fidelity Simulation in training dental students for medical life-threatening emergency[J].Eur J Dent Educ，2018，22（2）：e261-e268.

[10] Jette Led S？覬rensen，Doris tergaard，Vicki LeBlanc，et al.Design of simulation-based medical education and advantages and disadvantages of in situ simulation versus off-site simulation[J]. BMC Med Educ，2017，17（1）：20.

[11] Viji Kurup，Veronica Matei，Jessica Ray. Role of in-situ simulation for training in healthcare：Opportunities and challenges[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2017，30（6）：755-760.

[12] 戴雯，赵会丽，王登芹，等. Simman 3G模拟人在临床思维能力培训中的应用[J]. 中国高等医学教育，2019，（8）：96-97.

[13] 马杰，徐新娟，王沁. 基于Simman 3G高端模拟人的情景模拟教学效果评价[J]. 新疆医科大学学报，2016，39（8）：1075-1077.

[14] 程鈞. SimMan 3G 模拟人在临床技能教学培训中的应用[J]. 中国现代医生，2017，55（3）：137-139.

[15] Taylor Sawyer，Walter Eppich，Marisa Brett-Fleegler，et al. More than one way to debrief：A critical review of healthcare simulation debriefing[J]. Simul Healthc，2016，11（3）：209-217.

[16] Linda A Hunter. Debriefing and feedback in the current healthcare environment[J]. J Perinat Neonatal Nurs，2016， 30（3）：174-178.

[17] Cheng A，Eppich W，Grant V，et al. Debriefing for technology enhanced simulation：A systematic review and meta-analysis[J]. Med Educ，2014，48（7）：657-666.

（收稿日期：2020-04-21）