俞晓玲

（江苏海门市人民医院CT/MRI室 江苏 海门 226100）

胃肠道穿孔是临床较常见的急腹症之一，通常临床表现为起病骤然、持续性腹痛，伴有恶心、呕吐等症状，严重时会出现休克，甚至危及生命，所以胃肠道穿孔的患者需要得到及时明确的诊断。立位腹平片是常用的检查方法，但是少许的游离积气及位置隐蔽的游离积气容易漏诊，并且对穿孔的部位基本无法诊断。MSCT检查就能够发现游离积气可以是少许的，位置隐蔽的。术前对胃肠道穿孔的部位，穿孔原因及穿孔并发症的判断，MSCT有其独特的价值[1-2]，能够为临床对手术的切口位置及手术方式的选择提供依据。本文旨在探讨MSCT在胃肠道穿孔中的定性诊断和定位诊断中的价值，并且提高对胃肠道穿孔的定性、定位诊断水平。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月—2019年6月间在我院行MSCT检查，本院或外院手术证实的60例消化道穿孔患者的影像及临床资料。其中男性45例，女性15例，年龄7～87岁（平均 57.4岁）。临床表现：腹部疼痛60例，恶心、呕吐47例，3例患者有外伤史；查体体征：腹肌紧张57例，腹部压痛60例，反跳痛54例，弥漫性腹膜刺激征49例。全部病例均在病发24小时内做MSCT检查并且在MSCT检查后24小时内手术医治。

1.2 CT检查方法

所有病例均运用德国Siemens Definition 64排CT机，螺距1.2，准直 0.625mm×64，管电流200～300mA，管电压120～140kV，层厚及层间距5mm，然后对原始数据进行薄层重建，层厚1.0mm，层间距0.8mm。患者均为急腹症病人，故仅做平扫，患者仰卧位，屏气方式采用吸气后呼气、然后屏气扫描，扫描范围从膈顶部至耻骨联合下缘。

1.3 图像的处理分析

扫描完成后，所有MSCT图像均由本科室2名有经验的影像诊断主治医师进行独立诊断，诊断不一致时再共同讨论确定。观察过程中利用腹膜窗（-10/320）及腹窗（45/220）等观察图像，同时适当调节窗位、窗宽，增加对比清晰度，再利用薄层图像进行多平面重组（MPR）观察，以清晰显示有无游离积气，游离积气的多少，观察游离积气的位置及分布，周围脂肪密度，胃肠道壁的连续性及周围情况，分析胃肠道可能穿孔的部位。

2 结果

2.1 胃肠道穿孔的MSCT表现

2.1.1 腹腔内游离气体 本组60例在MSCT上均表现有或多或少的游离气体，CT显示游离积气准确率为100%。游离气体分布：肝脏前缘46例（见图1）、小网膜囊8例、门静脉区3例、肝裂区7例、肝肾隐窝5例、结肠周围6例、空回肠系膜6例、阑尾周围14例（见图2、3）、前盆壁下区3例。

图1：患者男性，58岁，肝脏前缘及肝裂区见弧形游离积气；图2：患者男性，61岁，右下腹阑尾区见局部肠壁中断，周围积气、渗出，邻近肠壁增厚、水肿。

图3：患者男性，60岁，右下腹阑尾周围见少许游离积气及絮状渗出，邻近肠壁增厚；图4：女性 39岁，胃窦部壁局限性增厚，周围见少许渗出，其上方见小气泡。

2.1.2 胃肠道壁的连续性中断 本组有3例（5%）MSCT上发现胃肠道壁的连续性中断（见图2），即破孔的显示，这是消化道穿孔的最直接征象。其中小肠、阑尾、结肠各1例，1例小肠病例局部可见高密度异物穿透肠壁。

2.1.3 胃肠道壁增厚、水肿 本组病例中显示局限性胃肠道壁增厚水肿的有42例，显示率70%，其中胃部19例（图4），十二指肠12例，空回肠4例，阑尾6例（图3），结肠1例。

2.1.4 胃肠道周围脂肪间隙模糊 消化道穿孔后，病变周围脂肪间隙可表现为索条状或云絮状密度增高影，本组病例中显示胃肠道周围脂肪间隙模糊的39例（65%），其中胃部17例，十二指肠12例，空回肠2例，阑尾7例，结肠1例。

2.1.5 腹腔积液 本组病例腹腔积液48例（80%）。胆囊窝区局限性积液3例（为十二指肠穿孔），小网膜囊局限性积液3例 （十二指肠2例、胃1例），腹膜后局限性积液2例（十二指肠1例、回肠1例），结肠旁沟局限性积液2例（均为结肠穿孔），余积液散在分布于腹盆腔各部位。

2.1.6 其他并发症 本组病例中发现合并肠梗阻1例。

2.2 MSCT判断穿孔部位

60例消化道穿孔的病例中，上消化道（胃、十二指肠）穿孔 40 例，下消化（空回肠、阑尾、结肠）穿孔20例。其中胃穿孔23例，十二指肠穿孔17例，空回肠9例，阑尾9例，结肠 2 例。

2.3 MSCT判断胃肠道穿孔部位与手术结果对比（见表1）。对比手术结果，MSCT判断胃肠道穿孔部位正确病例数为44例，准确率为73.3%（44/60）。

表1 MSCT判断胃肠道穿孔部位与手术结果对照表

3 讨论

3.1 MSCT在诊断胃肠道穿孔中的优势

消化道穿孔是常见临床急腹症之一，并发症多发且较严重，严重时可危及患者生命，故需尽早明确诊断并及时行手术治疗。传统诊断消化道穿孔的影像检查为腹部立位平片，主要根据发现膈下游离积气而得以诊断。但是还有部分患者因游离气体量极少或者因位置隐蔽，并不能显示膈下游离气体，从而被漏诊，并且对穿孔部位、病因的判断及并发症等方面，腹平片劣势明显。而 MSCT能更敏感地发现微量游离气体的存在和分布[3]，与腹部立位平片相比，MSCT对胃肠道穿孔的诊断以及穿孔部位、病因的判断、并发症等方面有着明显优势。

3.2 MSCT在胃肠道穿孔定位中的优势

MSCT 图像除了可以发现膈下游离积气，还可以发现其他隐匿部位的游离积气。通过薄层重建，局限性腔外小气泡征的检出率得到了明显提高，通过多平面重组可以比较直观地推测穿孔的大致部位。穿孔部位周围胃肠壁的肠壁的增厚、水肿表现以及周围脂肪间隙云絮状渗出对胃肠道穿孔的定位亦有很大的价值。甚至部分病例破口显示良好，即可明确诊断穿孔的存在及位置。

3.3 MSCT在胃肠道穿孔定位中诊断思路

3.3.1 腹腔游离积气 腹腔游离气体是穿孔最主要征象。腹腔游离积气量的多少及分布位置受多种因素影响，例如破裂口的大小、穿孔的部位、胃肠道含气的多少、穿孔的时间长短、胃肠道的活动情况以及有否局部的腹膜包裹等。但是某些区域游离积气对胃肠道穿孔的定位还是有很大帮助的。膈下条片状大量气体，而下腹部盆腔没有游离积气，可以大致推断胃或十二指肠球部前壁穿孔， 本组有20例与手术一致，准确率为83.3%（20/24）；网膜囊积气判断胃后壁及十二指肠球部穿孔，本组有2例与手术结果一致，准确率为66.7%（2/3）；胃肠壁外局限性小气泡征推断出穿孔部位，本组有9例与手术一致，准确率为90%（9/10）；游离积气位于系膜周围、空回肠周围、盆腔内，多定位在下消化道穿孔，本组有5例与手术一致，准确率为71.4%（5/7）。因此，腹腔游离气体在胃肠道穿孔部位的判断方面，胃肠壁外局限性小气泡征（图4）的诊断准确率较高[4]。

3.3.2 破裂口的显示 胃肠道壁的连续性中断，CT对破裂口的显示，即可直观性的明确穿孔位置。本组有3例显示破口良好，结果与手术一致，显示率为5%（3/60）。由于空腔脏器穿孔破裂口的显示受多种因素影响，如破裂口的部位与大小、扫描层厚、呼吸运动伪影等，通常在CT上显示率较低。但是通过薄层重建、增强扫描以及多平面重组可以提高破口的显示率。

3.3.3 腹膜炎 由于胃肠内容物经穿孔部位漏出，对邻近腹腔刺激产生反应性炎性改变，其病理基础是炎性渗出、外毒素导致蜂窝组织炎、周围损伤出血，严重者甚至脓肿形成。即使是微小穿孔，也可使消化道壁毛糙，邻近的脂肪间隙模糊，密度增高。在CT上表现为穿孔周围脂肪间隙密度增高，呈云絮状密度影。术前20例根据此征象判断穿孔部位，18例和手术结果一致。2例误判的原因可能为患者腹腔积液较多。当患者出现弥漫性的腹膜炎及广泛性的积液时，此征象的定位意义则不大。腹腔积液是由于消化道内高液体从穿孔处流出，引起腹膜炎症，产生腹腔积液。

3.3.4 胃肠道壁节段性增厚、水肿 胃肠道穿孔时，消化液及食物残渣流出，分布于穿孔部位周围，刺激邻近消化道壁，使其水肿、增厚；另外还有穿孔部位本身病变的改变，如肿瘤、炎症、缺血坏死病变引起的穿孔，可见病变区胃肠道壁局限性增厚、水肿。依据这一征象可以指示穿孔的大概位置。本组病例中肠壁增厚水肿的显示率为70%，对穿孔部位的判断准确率为92.8%（39/42），有3例误判，误判原因可能为阑尾穿孔后，导致回肠末端肠壁的增厚、水肿，伴阑尾显示不清。

3.3.5 本组病例中发现1例消化道穿孔伴发肠梗阻。分析其原因，可能为患者因肠梗阻导致肠壁缺血坏死，从而引起穿孔；可能为肠道穿孔后导致弥漫性腹膜炎，引起麻痹性肠梗阻。

3.4 缺点与不足

因为胃肠道穿孔患者一般以急腹症症状来就诊，做的是急诊腹部扫描，基本上没有进行检查前准备及增强扫描，重症患者屏气不佳，致使部分图像显示欠清，对诊断有一定的影响。

综上而述，MSCT检查在胃肠道穿孔的诊断中有着很高的诊断价值，可以发现细微的游离积气。更重要的是根据游离积气多少及分布情况、破裂口的显示、节段性胃肠道壁增厚水肿、周围脂肪间隙絮状渗出等可以对胃肠道的穿孔部位有大致的推测，为临床的治疗方法及手术方式方案的选择提供了重要的参考价值。