蒋培骄，吴鹏西，项霞青，丁 炎，贺 轶

（南京医科大学附属无锡儿童医院超声医学科 江苏 无锡 214023）

急性阑尾炎是儿科较常见的腹部疾病，其临床表现为持续且阵发加剧的右下腹痛，可伴有恶心、呕吐等症状，病理可分为单纯性、化脓性与坏疽性，但由于病情发展迅速，症状差异表现不明显往往导致漏、误诊而影响患儿及时诊治[1]。曾有报道统计急性阑尾炎在儿童外科临床诊断敏感度仅为49%[2]。由于儿童急性阑尾炎发展迅速，极易引发穿孔导致急性腹膜炎，病势发展速度及病情程度相比于成人更为凶险，尤其是幼儿，故及时确诊尤为重要。随着超声技术不断进展，尤其是高频超声广泛使用，为诊断儿童阑尾炎提供快速、直观的依据[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月—12月期间在我院就诊的95名急性阑尾炎患儿。其中，男患儿65例，女患儿30例；其平均年龄为8.55岁，自发病至入院检查平均时间5天。纳入标准：（1）患儿入院后均行手术切除且病理诊断为阑尾炎；（2）不同程度右下腹痛或转移性痛；（3）阑尾超声图像清晰明确。

1.2 仪器

采用Philips iu-22彩色多普勒超声诊断仪，配合使用5～8MHz凸阵探头及7～12MHz线阵探头。

1.3 方法

使患儿仰卧，充分暴露其腹部，重点在右下腹行纵、横、斜等多切面扫查。确定阑尾位置后，缓慢旋转探头，获取患儿阑尾长轴和短轴切面的二维超声图像和彩色多普勒图像，观察与记录阑尾管壁是否充血（管壁厚度＞3mm且有血流则判断为充血），观察强回声黏膜下层是否完整连续，观察阑尾腔内有无粪石，观察阑尾周边有无高回声脂肪组织，观察阑尾周边有无积液等。

1.4 统计学处理

以手术病理结果为金标准，将急性阑尾炎分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎与急性坏疽性阑尾炎，评价超声诊断与术后病理诊断的符合率。通过SPSS17.0软件，比较不同类型阑尾炎超声征象差异，P＜0.05表明有统计学意义。

2 结果

2.1 超声诊断与手术病理诊断结果对照

手术病理诊断急性阑尾炎95例，其中急性单纯性阑尾炎19例，急性化脓性阑尾炎43例，急性坏疽性阑尾炎33例；术前超声诊断急性阑尾炎88例，急性单纯性阑尾炎15例，急性化脓性阑尾炎41例，急性坏疽性阑尾炎32例。

急性单纯性阑尾炎，术前超声诊断为15例，术后病理诊断为19例，超声诊断符合率为78.9%，急性化脓性阑尾炎，术前超声诊断为41例，术后病理诊断为43例，超声诊断符合率为95.3%，急性坏疽性阑尾炎，术前超声诊断32例，术后病理诊断33例，超声诊断符合率为97.0%。急性阑尾炎超声诊断与病理诊断结果见表1。

表1 超声诊断与病理诊断结果差异[n（%）]

2.2 不同类型阑尾炎超声征象差异分析

从表2可得知，单纯性阑尾炎完整黏膜下层超声征象检出率明显高于化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎，差异有统计学意义（P＜0.05），坏疽性阑尾炎阑尾周边积液超声征象检出率明显高于单纯性阑尾炎和化脓性阑尾炎，化脓性阑尾炎阑尾周边积液超声征象检出率明显高于单纯性阑尾炎，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 不同类型阑尾炎超声征象差异（n）

2.3 附图

图1 急性单纯性阑尾炎

图2 急性化脓性阑尾炎

图3 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔

3 讨论

急性阑尾炎在儿童外科急诊中最常见，多发生于学龄儿童，由于病情发展迅速，且儿童免疫力远不及成人，儿童阑尾炎病死率高于成人，故早期诊治儿童急性阑尾炎临床意义重大。但儿童无法准确表述症状，常常因哭闹无法配合检查，临床诊断儿童阑尾炎的过程比较困难，故误诊率高，延误病情诊断[4]。儿童阑尾炎从出现症状到穿孔只需36～48h，超出以上时限，穿孔发生率将大于65%[5]。因此超声诊断阑尾炎对临床有重要价值。

当阑尾发生炎症改变时，阑尾充血水肿及周围大网膜包绕等病理因素使阑尾与周围组织声像图上差异明显，结合患者临床症状与体征，往往有助于诊断[6]。急性单纯性阑尾炎因早期炎症病变较轻，阑尾呈轻度肿大，管壁增厚不明显，阑尾管壁分层明显，病变局限在黏膜和黏膜下层[7]。声像图表现为阑尾增粗无蠕动，呈低回声管状结构，强回声黏膜下层完整连续，阑尾壁及阑尾周边组织血流信号较丰富，见图1。急性化脓性阑尾炎因炎症发展，阑尾增粗肿大明显，管腔张力增高，阑尾管壁分层消失，黏膜明显水肿[7]。声像图表现为阑尾明显肿大增粗，腔内可见强回声团伴声影的粪石，阑尾黏膜下层中断，与周围组织分界尚且清晰，周边可有少许渗出液，周围可见高回声脂肪组织，阑尾及周围相邻组织血流信号丰富，见图2。急性坏疽性阑尾炎因炎症进一步发展，黏膜严重破坏，阑尾组织因管壁血管栓塞而坏死，最终阑尾穿孔而导致腹膜炎[7]。声像图表现为阑尾显著肿大，形态不规则，结构模糊，阑尾管壁显示不清，强回声黏膜下层消失，与周围组织分界不清，阑尾周边可见积液，见图3。

笔者认为单纯性阑尾炎因炎症较轻，管壁分层清晰，故强回声黏膜下层完整连续，但随着炎症发展，化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎黏膜下层消失可能与阑尾肿大、管壁不完整和阑尾粪石产生有关。本研究中，不同病理类型阑尾炎超声征象差异显示，单纯性阑尾炎完整黏膜下层超声征象与化脓性和坏疽性阑尾炎相比，有显著差异，提示黏膜下层是否消失可作为鉴别单纯性阑尾炎和化脓性阑尾炎和坏疽性阑尾炎特异性的超声征象。左风海和李晔[8]研究表明，腹腔积液可作为鉴别坏疽性阑尾炎及和化脓性阑尾炎的超声特征。本研究中，坏疽性阑尾炎阑尾周边积液检出率明显高于单纯性阑尾炎和化脓性阑尾炎，化脓性阑尾炎检出率明显高于单纯性阑尾炎。另本研究显示，术前超声诊断与术后病理诊断符合率：急性单纯性阑尾炎78.9%，急性化脓性阑尾炎95.3%，急性坏疽性阑尾炎97.0%。对比超声诊断与病理诊断结果，超声诊断率为92.6%，漏诊率为7.4%。4例急性单纯性阑尾炎、2例急性化脓性阑尾炎及1例急性坏疽性阑尾炎超声诊断未检出，究其原因可能由于患儿腹腔胀气明显、周围肠管干扰以及疾病期阑尾表现不典型等因素而导致超声图像显示不佳。

李吉[9]通过研究总结，阑尾炎严重程度越高，相关血液指标也随之增加。说明急性阑尾炎的病理类型不同，相对应的血液指标也有所不同。雷斌和戚雯琰[10]报道，降钙素原（PCT）对儿童急性阑尾炎的诊断有较高的价值，尤其对于穿孔性阑尾炎并腹膜炎，化脓性阑尾炎和单纯性阑尾炎临床鉴别意义重大，对术前诊断阑尾炎的类型帮助较大，但对于单纯性阑尾炎与其他非感染性的疾病鉴别却没有多大意义。所以目前常见的几项血液感染指标，虽然能够在病理类型上对儿童急性阑尾炎提供一定的鉴别帮助，却没有最直接地提供诊断帮助。此外，采集血液的艰难过程让患儿产生了抗拒。施伟栋、刘勃和吴会军等[11]研究显示螺旋CT对儿童非典型急性阑尾炎诊断的敏感性为96%、特异性为100%、假阳性率0、假阴性率4%，具有较高的特异度、精确度和敏感度，故对怀疑急性阑尾炎的患儿采用CT可以有效降低穿孔率，提高其准确率。但由于儿童身体机能还未完全发育，X射线具有的电离辐射伤害，会增加儿童罹患肿瘤的概率。而超声检查安全、简便、可重复等特点，使得超声检查成为儿童阑尾炎效果较理想的诊断方式，其超声征象便于医师提高阑尾炎的准确率并明确不同病理类型阑尾炎，为患儿制定可靠的治疗方案[12]。且儿童腹壁脂肪较薄，高频超声能够穿透其表面及腹内组织，声像图上能够清晰辨别阑尾及其周围组织结构，为诊断儿童阑尾炎提供直观的超声依据[1]，故超声诊断在儿童阑尾炎检查中适用价值明显。所以临床医生诊治患儿一旦怀疑急性阑尾炎时，还应首选超声检查。

综上所述，超声检查对儿童急性阑尾炎有一定的诊断价值，不同的声像特征能够为不同类型的阑尾炎提供相应的诊断依据，从而帮助临床医生能够明确儿童急性阑尾炎的治疗方案。