顾清华，郭盛仁，窦 欣，赵文露

（1江苏省苏州永鼎医院影像科 江苏 苏州 215000）（2江苏省苏州大学附属第二医院影像科 江苏 苏州 215000）

尿外渗是指肾盂、输尿管、膀胱壁损伤或输尿管异位开口所致的尿液外溢，可发生于外伤、各种原因所致的尿路梗阻、泌尿系先天畸形（如输尿管异位开口、脐尿管漏）及医源性因素，如手术创伤、体外冲击波碎石损伤等[1]。近年来，随着腹腔镜手术适应症逐渐扩大，越来越多的妇产科及泌尿外科的手术可在腹腔镜下完成，术后并发尿外渗的报道也逐渐增多[2-3]。由于本病不具有典型的临床症状，早期可有肾绞痛表现，后期表现类似腹膜炎、肠梗阻等病症，所以极易出现误诊与漏诊[4]。本研究回顾性分析经MSCT诊断并临床证实发生尿外渗的9例患者的影像学资料，旨在探讨MSCT对尿外渗的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集我院2008年12月至2019年5月间经MSCT诊断并临床证实发生尿外渗的患者资料9例，其中男性3例，女性6例；年龄30～59岁，平均（48.2±8.5）岁。临床主要以腰腹部疼痛为主要症状。回顾性分析其MSCT表现及发生尿外渗的原因。

1.2 检查方法

患者检查当天空腹，检查前口服阴性对比剂500～1000ml（阴性对比剂配置为每400ml灭菌注射用0.9%生理盐水加20%甘露醇100ml），扫描范围为膈顶至耻骨联合。使用GE Lightspeed 16螺旋CT扫描仪及西门子 SOMATOM Definition AS+64排128层螺旋CT扫描仪，主要扫描参数：管电压120kV，管电流采用自动毫安技术，扫描层厚及间隔均为5mm，螺距0.938:1/0.95:1，转速0.5s/周。对比剂使用GE药业碘海醇注射液（300mgI/ml）或恒瑞药业碘佛醇注射液（320mgI/ml），经肘静脉以4ml/s的流率团注，用量为0.5gI/kg体重。动脉期扫描时间由腹主动脉膈面水平对比剂追踪智能触发技术（bolus tracking）决定，触发阈值为150HU，静脉期扫描时间为动脉期扫描结束后30s后进行，静脉期2min～3min后于肾盂平面单层轴位扫描，观察肾盂充盈情况，充盈满意后延迟3min～5h不等行延迟期扫描。

1.3 图像后处理

将薄层重建图像传至工作站，分别采用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重建（curved planar reconstruction，CPR）及容积再现（volume rendering，VR）方式重建对图像进行分析。

2 结果

5例尿外渗发生于肾周，其中2例为转移瘤侵犯输尿管（1例为浸润性胃癌伴多发淋巴结转移，1例为小肠癌）；1例为输尿管末端结石；1例为左肾中上极巨大囊肿推移肾实质压迫肾盂引起梗阻，1例为肾盂-输尿管移行处良性狭窄。5例均出现患侧输尿管及肾盂积水，肾周可见积液。2例患者出现患侧肾功能减退，表现为增强扫描动脉期及静脉期病变侧肾脏强化程度低于健侧肾脏（图1）。延迟期5例均可见对比剂向患侧肾脏周围外渗并向周围扩散。

图1

图1中男性，52岁，确诊浸润型胃癌伴左肾周筋膜及左侧输尿管中段转移。A.动脉期示左肾集合系统扩张积水，左侧肾脏功能减退，其皮质强化程度低于右侧，左肾周围可见积液；B.静脉期示左侧输尿管中段管腔内可见强化软组织密度影（白箭）；C.延迟期左肾周围可见斑点状、带状对比剂渗出（白箭）。

4例尿外渗发生于输尿管周围，其中2例发生于输尿管结石行钬激光碎石术后，1例发生于子宫肌瘤切除术后，1例发生于子宫腺肌症、双侧卵巢巧克力囊肿行腹腔镜下全子宫及双侧卵巢切除术后。输尿管破口均位于术区附近，病变周围可见积液，脂肪组织密度增高，增强扫描动脉期及静脉期病变侧肾脏强化程度低于健侧肾脏，延迟期可见对比剂经输尿管破口外渗，漏口显示清楚（图2）。

图2

图2中女性，44岁，子宫肌瘤切除术后出现下腹痛。A.静脉期右侧输尿管管壁呈环形强化（白箭），其周围可见斑片样积液；B.延迟期横断位，可显示右侧输尿管周围有对比剂渗出（白箭）；C.延迟期VR图，立体显示右肾集合系统及右输尿管全貌，同时直观显示漏口位置（白箭）。

3 讨论

3.1 尿外渗的发病机制

尿液经过破裂口或薄弱区漏到尿路周围间隙形成尿外渗，文献报道尿路内压升高和漏口的存在是尿外渗的两个必要条件，缺一不可[5]。本研究中发生尿外渗的部位主要可分为肾周及输尿管周围两种，其中发生于肾周的尿外渗多由于尿路梗阻及先天发育畸形（如肾盂输尿管移行处狭窄）所致，梗阻性病变导致尿流受阻，肾盂内压力增高，升高的内压使肾小盏穹窿部撕裂，尿液进入肾窦，而后经失去密封状态的肾门处溢入肾周间隙[5]。另外，笔者认为肾周间隙含有大量脂肪，组织疏松的解剖特点也是梗阻性尿外渗易发生于肾周间隙的原因之一。本研究发生肾周尿外渗的所有病例均存在各种原因引起的尿路梗阻因素，并且梗阻病变的位置均与肾周间隙存在一定距离，此结果与吴兴成等[6]的研究结果一致。

输尿管周围尿外渗多为医源性损伤，如泌尿生殖系统、盆腔或妇科手术等，Stoica等[7]报道在妇科腹腔镜手术中，输尿管损伤发生率在0.2～6.0%左右。Safa等[8]统计了55例肾移植患者术后发生输尿管尿漏的比率为5.6%。本研究中4例输尿管周围尿外渗的病例均有腹腔镜或激光碎石手术史，并且尿液外渗的部位均在输尿管漏口周围。

3.2 MSCT多期扫描对尿外渗诊断的价值

影像学检查在尿外渗的诊断中发挥着非常重要的作用。静脉肾盂造影能清楚的显示患侧肾脏的积水程度及梗阻部位，但对于少量对比剂外渗很难评估，文献报道其诊断尿外渗的假阴性率为44～73%[9]。逆行肾盂造影也可以显示梗阻部位，但不能显示肾盂及梗阻水平以上输尿管的情况。超声检查则只能显示尿外渗的间接征象。MRI由于检查时间长、费用高，因此在尿外渗的诊断中也较少应用。诊断本病的关键主要包括明确有无尿外渗与病因诊断两方面[10]。MSCT凭借良好的密度分辨力和空间分辨力，并且增强扫描所用的非离子型对比剂主要由肾脏排泄，因此MSCT在尿外渗诊断方面具有明显的优势[10]。多期相MSCT增强扫描不仅能够发现引起尿外渗的病因，其延迟期扫描更是显示尿外渗的关键。

尿外渗的直接征象为管壁的破损以及尿路对比剂外溢，管壁的缺损往往较小，需要借助对比剂显示。本研究中9例病例在延迟期均能很好的显示对比剂外渗，尤其是CPR、MIP及VR等重建图像更可以全程、直观、多角度的显示破口。尿外渗的间接征象为肾周积液，肾周积液多局限于肾周间隙内，表现为斑片样液性密度影，周围脂肪间隙内可见条索影。肾周积液多伴有肾周筋膜增厚，早期为尿液的化学性刺激，晚期多为炎症反应或感染所致。本研究中5例病例肾周尿外渗病例均在平扫时即发现病变侧存在肾周积液表现。有文献报道渗出的尿液可激活局部组织内的成纤维细胞，纤维将外渗尿液包裹形成尿瘤[5]，但本研究中未观察到尿瘤形成，笔者考虑可能与病例数量较少有关。

本病主要需与肾周炎症、肾外伤血肿及急性腹膜炎鉴别。临床病史是鉴别的关键，急性肾盂肾炎在临床上有感染体征，CT检查没有严重的尿路梗阻征象；肾外伤可见肾包膜下及肾周血肿，并有明确的外伤史。急性腹膜炎腹膜刺激征明显，而无肾盂及输尿管梗阻和积水表现。

本研究中显示对比剂外渗的延迟期延迟时间长短不等，最长可达5h。有文献报道诊断尿外渗应在静脉注射对比剂10min后进行延迟期扫描。而Keihani等通过记录326名肾外伤患者静脉期与延迟期之间的时间间隔发现，诊断尿外渗的最佳时间在静脉期扫描后延迟9min进行。本研究发现随着患侧肾功能的下降（CT动脉期及静脉期表现为患侧肾皮质强化程度的下降），其出现对比剂外渗的延迟时间也随之延长，但是否可以根据动脉期、静脉期肾皮质的强化程度及变化程度来估算延迟扫描时间还有待于进一步的病例积累和研究。

总之，MSCT多期相增强扫描结合其强大的后处理技术不仅可以有效的显示尿外渗，同时还可以发现引起尿外渗的病因，对于临床治疗方案的制定有很大帮助，可以作为诊断尿外渗的首选方法。