储 伟，刘志远

（安徽省宣城市人民医院影像科 安徽 宣城 242000）

乳头状甲状腺癌（PTC）占甲状腺癌80%～88%。对于PTC，5年和10年生存率可达近 100%。30%～90%的PTC在确诊时伴有颈部淋巴结转移，淋巴结转移是局部复发的重要风险因子，而PTC与结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤在临床表现及影像表现上有较多的相似之处，因此，依据影像特征，尽早将PTC从各种甲状腺结节中鉴别出来，对制定治疗方案和改善预后具有重大意义[1]。MSCT可以对病灶进行的多方位重建，能更好的显示病灶与周围结构关系，对术前准确诊断，具有重要的临床意义。现笔者收集本院2016年8月—2019年8月经手术及病理证实的PTC35例，进行回顾性分析探讨本病的CT表现，以期提高对本病术前诊断符合率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年8月—2019年8月在我院接受手术治疗并经病理证实、并具有完整术前MSCT检查资料的PTC患者35例，年龄27～74岁，平均年龄（48±11）。30例为体检时偶尔发现，无症状；5例为自己触及颈部包块或颈部不适就诊。

1.2 影像检查方法

使用Philips Brilliance 16排螺旋CT检查，扫描参数为120kV、250mAs，准直器16×1.5mm，螺距0.938，扫描层厚3mm，矩阵512×512；重建层厚≤1mm。扫描范围自颅底至主动脉弓水平。常规平扫后，对比剂为300mgI/mL碘普罗胺70～90mL，由肘前静脉或前臂静脉注入，速率2.0～3.0mL/s，分别于25～30s，55～60s行二期动态扫描。扫描结束后，在PACS进行图像后处理，采用多平面重组（MPR）获得不同切面图像。

1.3 图像分析

由影像科2名主治医师共同对PTC结节的位置、数量、形态、大小、边界、钙化特征、强化程度及特点、与邻近甲状腺包膜及周围结构关系，以及颈部淋巴结情等况进行观察。钙化量化标准，斑点状及沙粒状钙化，钙化长径≤2mm，粗大块状及结节状钙化，钙化长径＞2mm，两者均有为混合型钙化。钙化数目为1个为单发；钙化数目＞1个为多发。强化程度可分为：≤30Hu为轻度强化，＞30Hu且≤60Hu为中度强化，＞60Hu为明显强化。

2 结果

本组35例患者中，10例＞1.0cm，病灶最大径2.6cm，最小径0.4cm；27例单发，8例多发；31形态规则，呈圆形或卵圆形，4例形态欠规则；29例增强后边界不清晰；30例甲状腺包膜不完整，呈“咬饼征”，磨玻璃样强化32例；8例伴钙化，其中7例为斑点状及沙粒状钙化，1例为粗大结节状钙化；1例邻近结构侵犯，12例颈部淋巴结增大（短径＞5mm）并强化。平扫病灶密度均匀21例，密度不均匀14 例，平扫测35～100Hu，平均CT值60Hu，增强较平扫CT值提高35～60HU左右，病灶轻度强化5例，中度不均匀磨玻璃样强化29例。平扫清晰而增强后边界模糊27例；边缘模糊6例，边缘清晰2例。6例PTC合并结节性甲状腺肿，3例PTC合并桥本氏甲状腺炎。

3 讨论

3.1 PTC的临床及病理特点

流行病学调查结果显示近年来甲状腺癌发病率呈显著上升的态势，以女性高发，尤其是甲状腺乳头状癌（PTC）的发病率增长速度最快，也更趋年轻化，其合并其他良性甲状腺疾病，如结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎（HT）等现象也明显增加。甲状腺乳头状癌生物学行为良好，属低度恶性肿瘤，常为体检或自己无意中触及颈部包块发现，许多患者能长期无瘤生存。病理上乳头状癌无包膜，与正常甲状腺组织分界不清，肿瘤质硬，切面呈灰白结节状或呈暗褐色，并见胶状物，肿瘤内常见纤维化、钙化[2]。甲状腺癌尤其是乳头状甲状腺癌好发于中青年女性，本组资料中25～50岁的女性患者约占总人数的40%。大部分学者认为结节性甲状腺肿的滤泡上皮细胞增生的过程中，会出现乳头状增生和血管增生，而乳头状增生有可能进一步演变发展为乳头状癌。至于结节性甲状腺肿是否可视作甲状腺癌发生的危险因素有待进一步研究[3]。

3.2 甲状腺乳头状癌MSCT表现

（1）可发生于甲状腺的任何部位，多位于表浅部位。PTC多呈类圆形、椭圆形（31/35），少数呈不规则型（4/35）。PTC多表现为单发，有学者认为甲状腺单发结节常为恶性，多发结节多为良性[4]。本组病例，中单发27例，多发仅8例，大部分病灶小于1.0cm，仅1例大于2.0cm，较大多数文献报告偏小。（2）通常PTC相对于正常甲状腺表现为稍低密度，平扫CT值范围约40～70，边界相对较清晰；增强后呈轻度或中度强化，而强化介于均匀与不均匀之间，呈模糊样强化，边界亦变模糊，笔者称之为“磨玻璃样强化”，病例中29癌灶呈这种强化方式；这与徐列印提出“边界反转征”有较多类似之处，既平扫边界相对清楚，而增强后癌灶强化，与正常甲状腺组织密度差降低，病变稍缩小，边界变得不清楚。正常甲状腺组织由于亲碘性，所以CT 平扫表现为高密度，甲状腺癌由于破坏了甲状腺贮碘功能，与正常甲状腺组织密度相差较大，因而在平扫时甲状腺癌边界显示更为清楚。（3）PTC常常突破甲状腺包膜（30/35），表现为邻近PTC邻近包膜高密度连线中断、缺损，笔者称之为“咬饼征”，亦有学者称为边缘中断征，与PTC常位于甲状腺边缘相关。PTC较少侵犯周围组织，本组仅一例表现为周围脂肪模糊，可能与PTC恶性程度较低有关。（4）PTC钙化较常见，斑点状及沙粒状钙化常被认为是PTC特征性表现[5]，本组8例伴钙化，其中7例为斑点状及沙粒状钙化，2例为粗大结节状或混合型钙化，钙化均位于病灶中心；多数学者认为细颗粒状钙化对诊断PTC有较大意义。笔者认为确定钙化的良恶性不仅仅要看钙化形态及位置，钙化密度及钙化区有无强化亦有重要意义，本组2例粗大结节或混合型钙化密度相对较低并不均匀，钙化区亦可见强化。（5）PTC大多数合并淋巴结转移，即使病灶较小亦常有淋巴结转移。本组有18例病例经病理证实合并淋巴结转移，而CT仅有12例能明确淋巴结肿大，大小约0.5cm～1.0cm，有强化，部分合并有钙化。转移性淋巴结内钙化伴有病变钙化是甲状腺乳头状癌的一个特征性表现[7]。

3.3 鉴别诊断

甲状腺乳头状癌主要与结节性甲状腺肿及甲状腺滤泡状癌鉴别。结节性甲状腺肿多发常见，并伴有甲状腺肿大，边缘光整，密度多样，囊变多见，甲状腺包膜多完整，环形钙化及粗大结节状钙化多见。甲状腺滤泡状癌恶性程度较乳头状癌恶性程度高，常以实性结节为主，容易侵犯周围组织结构，形态及边界常常类似于PTC，鉴别较困难。

综上所述，甲状腺乳头状癌MSCT表现具有一定的特征，利用三维重建技术（MPR）有利于更好的显示病变CT特点，展示病灶与甲状腺包膜及其周围组织的关系；能更好的分析颈部淋巴结特征。尤其甲状腺结节“磨玻璃样强化”、突破甲状腺包膜（咬饼征）、合并颈部淋巴结异常增大时，是甲状腺乳头状癌的特征性表现。

图1、2 女性，32岁，图1平扫呈甲状腺右叶低密度结节，边界清。图2增强后边界不清，呈“磨玻璃样强化”，边界变不清，边缘包膜不完整，呈“咬饼征”。

图3、4 女性，65岁，图3平扫甲状腺左叶钙化结节，钙化密度不均，边缘有多发肿大并钙化淋巴结。图4增强后钙化结节及钙化淋巴结均有强化。