楚士东，慈军，王海英，王昌阳，周怀恩，宝庆付，邹建军

（浙江省中西医结合医院 耳鼻咽喉头颈外科，浙江 杭州 310000）

中鼻道上颌窦开窗术（middle meatus antrostomy，MMA）已成为最常用的上颌窦手术方式，尤其是在针对上颌窦炎症性疾病的手术治疗中，MMA 的疗效已得到广泛肯定[1]。但由于上颌窦形似倒锥体，解剖位置特殊，在临床实践中，经中鼻道从侧上方处理上颌窦内病变，需要很熟练的70°内镜手术技巧，并需借助各种带角度的手术器械。即便如此，MMA 对上颌窦内底部区域的病变处理往往并不够理想。2008年6月－2015年8月笔者联合应用下鼻道上颌窦开窗术（inferior meatus antrostomy，IMA）处理位于上述区域的巨大上颌骨囊肿、内翻性乳头状瘤等上颌窦良性病变51 例，最大程度地保留了下鼻甲及鼻泪管等生理结构，并取得很好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共51 例。其中，男27 例，女24 例，年龄6 ～72岁，平均41 岁，病程1 个月～40年。所有患者术前做直径2.7 mm 超细电子鼻内镜检查、鼻窦CT 扫描，其中5 例行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查。术中探查及术后病理证实，上颌窦病变种类分布如下：内翻性乳头状瘤3 例，上颌骨巨大囊肿5 例，真菌性鼻窦炎14 例，复发性上颌窦炎及息肉6 例，上颌窦囊肿15 例，上颌窦后鼻孔息肉8 例。

1.2 方法

全部51 例病例应用鼻内镜中鼻道联合下鼻道径路（MMA+IMA）行上颌窦病变切除术。采用0°、45°和70°STOZE 鼻内镜、Sony 显示系统及Medtronic3000动力系统。均采用气管内插管全身麻醉，用含鼻腔收敛剂的棉条充分收敛鼻腔。根据需要，同期处理鼻中隔及邻近鼻窦病变。在切除钩突的基础上行MMA。70°内镜寻找上颌窦自然口并扩大后，对上颌窦内病变进行充分清理。对于经中鼻道清理不理想的病例行IMA，继续行上颌窦病变切除。

充分骨折内移下鼻甲，暴露下鼻道及其前穹顶处鼻泪管下开口处泪襞。于泪襞后方下鼻道外侧壁做一倒U 形黏膜瓣。并作骨窗，上至下鼻甲附着、下至鼻底，约1.8 cm×1.5 cm。内镜下清除病变组织、真菌团块及后鼻孔息肉根蒂部，上颌窦囊肿尽量连囊壁完整切除。

其中5 例上颌骨巨大囊肿，口腔颌面外科经唇龈沟切口切除下方囊壁后，行鼻内镜中鼻道联合下鼻道上颌鼻开窗术（MMA+IMA）。动力系统从唇龈沟切口内向上和经下鼻道向上两个方向交替行上颌窦底壁揭盖术，去除囊肿顶壁及上部。各病变处理彻底后，修剪倒U 形黏膜瓣，并平铺覆盖于鼻底骨面。中下鼻道分别填塞纳吸棉和膨胀海绵，术后72 h 取出下鼻道膨胀海绵。其余按照鼻内镜围手术期常规处理，所有病例随访6 个月以上。

2 结果

术中内镜基本能观察到51 例上颌窦各壁病变，并予以彻底切除。术中及术后均未出现鼻泪管损伤、鼻出血、局部感染及鼻甲萎缩等并发症。术后随访6个月以上，51 例患者临床症状基本消失。鼻内镜检查：51 例患者中下鼻道开口扩大，无闭锁，上颌窦内黏膜上皮化好，无异常分泌物。囊肿及内翻乳头状瘤无复发。见图1。鼻窦CT 扫描检查见所有中鼻道，下鼻道开窗口存在，鼻窦中下鼻窦引流顺畅无阻碍，上颌窦内无明显病灶。见图2。

图1 56 岁女患者左侧上颌窦内壁和后外侧壁及前壁内翻性乳头状瘤Fig.1 Inverted papillomas of the inner and posterolateral walls and anterior walls of the left maxillary sinus in a 56-year-old woman

图2 45 岁女患者来源于上颌窦内侧壁的右侧上颌窦后鼻孔息肉Fig.2 A 45-year-old female patient with a right posterior nostril polyp from the medial wall of the maxillary sinus

3 讨论

现今鼻内镜技术日益成熟，已逐步替代了Denker和Caldwell-Luc 术式，成为上颌窦手术的主流。而针对上颌窦的鼻内镜手术，也有很多术式变化，如MMA、IMA、泪前隐窝径路和下鼻甲反转下鼻道入路等[2]。MMA 和IMA 是其中最常规也最基本的术式，但由于角度和距离的关系，单个术式运用时，MMA 处理上颌窦下半部分，IMA 处理上半部分，确实存在局限性。但联合运用MMA 和IMA，可相互弥补，彻底切除上颌窦内良性病变[3]。

内翻性乳头状瘤易复发恶变[4]。上颌窦后鼻孔息肉青少年多见，根蒂可来源于上颌窦各壁。而上颌窦真菌在上颌窦底壁、前下部易存留。复发性上颌窦息肉及黏膜炎症若不彻底切除，不少患者术后仍会反复发作鼻窦内多脓涕、涕倒流等[5]。上颌窦囊肿若囊壁未完整切除，仍存在复发的可能。经鼻内镜中鼻道处理上述病变时，在同一窗口观察和操作，存在一定的盲区。笔者通过联合下鼻道开窗，大大增加了切除的效率和成功率。术后上颌窦腔大量的分泌物，通过重力作用更容易从下鼻道引流，术后上颌窦冲洗也更加便捷。过去过分强调中鼻道口的自然引流，但是对复发性上颌窦炎，中下鼻道联合开窗术（MMA + IMA）在临床实践中确实被证实有很好的手术效果。

目前，针对上颌骨囊肿，颌面外科多采取唇龈沟入路囊肿切除术，但对于上颌骨巨大囊肿，尤其囊肿经过上颌窦底壁突入窦腔时，受视野影响，囊肿上部切除和术后引流十分困难[6]。笔者采用鼻内镜中下鼻道联合开窗术（MMA + IMA），分别从唇龈沟切口内和下鼻道上下两个方向对囊肿进行完整切除和引流，使得术后上颌骨囊腔和上颌窦通过中下鼻道开窗与鼻腔融合成一个大的腔隙，避免囊肿术后的复发。

本组病例中，内翻性乳头状瘤都局限于上颌窦上壁、内壁及后外侧壁，基本属于Krouse Ⅱ期，笔者尽可能扩大中下鼻道开窗口，并使中下鼻道融合，成功切除肿瘤。当然，对于病变广泛的上颌窦内翻性乳头状瘤，在采用MMA 联合IMA 时，上颌窦前内下病变区域观察受限，也可以使用泪前隐窝径路进行切除。后者从上颌窦的侧前方，即鼻泪管下部前方进入上颌窦切除病灶，从前到后，由浅入深，符合外科手术的顺序，内镜和器械配合默契[7]。但该处骨质坚硬厚实，且需内移鼻泪管下部膜部，需要术者有很好的局部解剖知识和手术技巧。相较于泪前隐窝径路，联合下鼻道径路减少了切除鼻泪管前部骨质这一步骤，简化了手术。联合下鼻道径路在充分内移下鼻甲的前提下，只要尽量向上、下、前、后方向扩大骨窗，在70°鼻内镜下，上颌窦底壁、内侧壁前下壁基本可视，可满足良性病变切除所需要的操作空间。笔者改用膨胀海绵代替可吸收止血材料，扩张和固定下鼻道开窗口，减少了开窗口狭窄闭锁，方便了术后上颌窦腔的清理和观察。

综上所述，鼻内镜联合中下鼻道开窗术（MMA + IMA）作为上颌窦微创术式之一，基本可满足局限在上颌窦内的良性病变的切除，而不需要其他更复杂的上颌窦内镜手术来完成切除和引流。另外，鼻内镜联合下鼻道开窗术，在突入上颌窦底壁的上颌骨囊肿手术治疗中还有很大应用空间。