熊聪，叶能红，陈永胜，周彬，刘云鹏

（1.浙江衢化医院 普外科，浙江 衢化 324000；2.宁波市鄞州人民医院 普外科，浙江 宁波 315040）

随着社会生活节奏不断加快，痔的发生率不断提高，约为51.0%[1]。痔的发生与人体解剖构造、感染、饮食及遗传均相关。而重症痔疮多伴有疼痛、便血和脱垂现象，严重者痔核脱出后肛门无法回缩，严重影响患者生活质量[2]。超声多普勒引导下痔动脉结扎术（Doppler guided-hemorrhoid artery ligation，DG-HAL）[3]作为新型微创技术，原理是结扎痔动脉，使痔核慢慢消失，具有创伤性小、安全性高和侵袭性低等优点，但DG-HAL 主要用于以出血为主要症状的Ⅱ期至Ⅲ期痔疮患者。吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是利用负压将目标组织套住环切，适用于各期痔疮患者[4]。近年来，有研究[4]表明，PPH 术后远期效果不理想，术后痔容易复发，复发原因与痔动脉血流阻断不完全有关。笔者通过查阅文献后，将DG-HAL 与PPH 联合使用，这两种术式均具有创伤性小、安全性高的特点，且两种术式均能保护肛垫功能，两者相辅相成。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月－2017年1月于浙江衢化医院就诊的重症痔疮患者72 例。纳入标准：①所有患者痔疮满足痔疮分期诊断标准中的Ⅲ度与Ⅳ度[4]；痔核脱出后需要手法还纳为Ⅲ度；痔核持续脱出无法复位或复位后再次脱出为Ⅳ度；②痔疮数量为3 个或3 个以上；③年龄为18 ～65 周岁。排除标准：①既往有痔疮手术史的患者；②以外痔为主的混合痔患者；③合并有结核、直肠癌及克罗恩病等直肠肛门疾病的患者；④合并有重要脏器功能不全的患者；⑤妊娠期、哺乳期及月经期的患者。本次研究已获医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

共纳入72 例患者，按照随机数字表法分为对照组与观察组。对照组35 例，男25 例，女10 例，年龄25 ～54 岁，平均（39.76±8.32）岁，平均病史（7.32±3.21）年，Ⅲ度内痔患者24 例，Ⅳ度内痔患者11 例，痔疮数量（1.56±0.45）个。观察组37 例，男24 例，女13 例，年龄23 ～57 岁，平均（40.24±8.56）岁，平均病史（7.44±3.27）年，Ⅲ度内痔患者21 例，Ⅳ度内痔患者16 例，痔疮数量（1.54±0.41）个。两组患者性别、年龄、平均病史、痔疮分期和痔疮数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 接受单纯的PPH 手术，具体方法与步骤为：①术前禁食，手术当天早晨清洁灌肠，患者取侧卧位，行蛛网膜下腔阻滞麻醉；②通过扩肛器（鲁聊食药监械，三孔）将脱垂的痔疮复位并扩肛，再次导入扩肛器并将内栓移去，将丝线固定于肛门旁，在齿状线上方进行常规碘伏消毒；③在肛镜缝扎器（苏常食药监械，半圆形）协助下，于齿状线上方2.0 cm约9 点钟方向进针，使用2-0 号线进行荷包缝合，缝合时注意深度到达肌层即可，于3 点钟方向用荷包线交叉带入7 号丝线；④取出肛镜缝扎器，使用扩肛器将肛门扩张至最大，将吻合器的钉钻头深入至荷包线上端，收紧荷包并打结，使用带线器将吻合器侧孔与荷包缝线的尾端收紧，将吻合器全部导入肛管内，边牵拉荷包线边关闭吻合器，直至指针指向红色，钉钻头显示深度为4.0 cm，保持吻合器闭合状态30 s；⑤将吻合器取出，检查内痔黏膜环是否完整，检查有无搏动性出血，如遇搏动性出血可使用3 号丝线进行8字缝合，无搏动性出血则置入止血纱布，隔日取出。术后平卧，禁食及控制排便12 h，常规抗生素预防感染。

表1 两组患者一般资料比较Table1 Comparison of general information between the two groups

1.2.2 观察组 术前准备及麻醉同对照组。首先进行DG-HAL，具体方法与步骤为：①将超声多普勒探头（德国ELCAT GmbH，Handydop-pro）导入肛管内，注意观察痔动脉血流信号，于探头最强的部位使用0.5%碘伏消毒肛门内镜区域；②使用3 号可吸收缝线8 字缝合结扎痔动脉；③结扎后，使用超声多普勒探头检测该区域血流信号。随后进行PPH 手术，方法与步骤同对照组。

1.3 观察指标

记录两组患者均手术时间、术中出血量、术后创面愈合时间和住院时间，比较两组患者手术后1 个月的治疗效果，治疗效果采用等级制[5]，分为：①痊愈：内痔临床症状全部消失，外痔体征及症状消失；②显效：内痔临床症状（包括局部出血、肛门坠胀、异物脱出）明显减轻，外痔症状及体征基本消失；③有效：内痔临床症状（包括局部出血、肛门坠胀、异物脱出及外痔症状）有所改善；④无效：内痔、外痔临床症状及体征无改善，或出现加重。有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/全部例数×100.0%。评估术前、术后7 和14 d 患者疼痛程度及记录术后3 个月Wexner 肛门失禁评分[6]，疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，分数为0 ～10分，0 分表示无任何疼痛不适，10 分代表疼痛完全无法忍受。Wexner 肛门失禁评分从5 种肛门失禁类型对失禁频率进行评分，分数为0 ～20 分，0 分表示正常，20 分表示完全失禁。比较两组患者术后3 个月并发症发生率，术后并发症包括：出血、肛缘水肿、尿潴留、肛门坠胀及肛周脓肿。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行数据分析，满足正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，使用独立资料t检验，计数资料采用χ2检验，当双侧检验学标准P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者手术时间和术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后创面愈合时间及住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后1 个月治疗效果比较

两组患者术后1 个月手术治疗临床有效率比较，观察组有效率（94.6%）明显高于对照组（77.1%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者手术相关指标比较 （±s）Table2 Comparison of surgical related indicators between the two groups （±s）

表2 两组患者手术相关指标比较 （±s）Table2 Comparison of surgical related indicators between the two groups （±s）

组别 手术时间/min 术中出血量/ml 术后创面愈合时间/d 住院时间/d对照组（n =35） 36.47±10.2356.47±18.5520.62±3.4410.55±3.81观察组（n =37） 38.60±9.8160.19±17.5015.35±3.726.21±3.23 t 值 0.680.876.295.18 P 值 13.88313.0650.0040.005

表3 两组患者术后1 个月治疗效果比较 例（%）Table3 Comparison of treatment effects between the two groups at 1 month after surgery n（%）

2.3 两组患者VAS 和Wexner 肛门失禁评分比较

两组患者术前和术后7 d VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但观察组术后14 d VAS评分明显低于对照组（P＜0.05）。术后3 个月，观察组Wexner 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者并发症比较

对照组有2 例出现肛缘水肿、3 例尿潴留和1 例肛门坠胀，并发症总发生率为17.1%。观察组有1 例肛缘水肿，并发症总发生率为2.7%。观察组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

表4 两组患者VAS 评分和Wexner 肛门失禁评分比较 （分，±s）Table4 Comparison of VAS scores and Wexner scores between the two groups （score，±s）

表4 两组患者VAS 评分和Wexner 肛门失禁评分比较 （分，±s）Table4 Comparison of VAS scores and Wexner scores between the two groups （score，±s）

组别VAS 评分 Wexner 评分（术后3 个月）术前 术后7 d 术后14 d对照组（n =35） 0.67±0.212.31±0.673.47±0.885.67±0.43观察组（n =37） 0.68±0.192.35±0.702.01±0.672.35±0.56 t 值 0.210.257.8928.30 P 值 14.68114.1130.0020.001

3 讨论

关于痔发生的病因有两种[6-7]。其中，一种认为痔是由于直肠下段黏膜与肛管皮肤下的静脉丛曲张、淤血、扭曲形成静脉团，即静脉曲张学说。但随着人们对人体解剖及痔疾病本身的理解不断加深，目前临床上主要认为痔形成是由于“肛垫下移”，即肛垫下移学说，由西方医学家THOMSON[8]提出，他认为痔原本为肛管正常解剖组织，即血管垫，为齿状线以上1.5 cm 的环状海绵带组织。基于肛垫下移学说，1998年意大利外科医生LONGO 提出了PPH 手术，PPH 手术通过吻合器将下移的痔及直肠黏膜固定于正常的解剖位置，该术式主要适用于Ⅲ度和Ⅳ度内痔患者[9]。DG-HAL 作为新型微创技术，主要用于治疗Ⅲ度和Ⅳ度内痔及混合痔的患者，具有创伤性小、易操作和安全性高等优势[10]。有研究[4]表明，PPH 手术远期效果不佳，近期再手术率高，同时术后易发生直肠穿孔、盆腔脓肿等并发症。而DG-HAL 只能结扎痔动脉，对肛垫的悬吊作用较小，无法根本解决肛垫下移的问题，故多用于治疗以出血为主的重症痔患者。如果联合两种术式，既能较好地阻断痔动脉血流，又能对肛垫起到悬吊作用，理论上两者互补。

本研究主要观察联合DG-HAL 与PPH 手术与单纯PPH 手术治疗重症痔的临床效果，结果表明，两组患者手术时间和术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组创面愈合时间及住院时间明显短于对照组（P＜0.05）。DG-HAL 可以对痔动脉结扎，阻断痔动脉血流，起到缩小痔的效果，同时结扎附带，有助于肛垫上移到正常解剖位置，从而改善出血、疼痛等症状，同时在深度结扎后，结扎部位引起慢性炎性反应，导致组织纤维化，使痔下黏膜痔核不再脱出[10]。本研究观察组首先接受DG-HAL，手术使用3号可吸收丝线，可吸收丝线在体内分解时间长于痔组织脱落时间，意味着手术创面脱落时不会发生创面裂开的情况，而单纯的PPH 手术使用荷包缝合及吻合器环切，创面愈合过程中有可能发生伤口裂开、创面感染等情况，导致创面愈合时间、住院时间延长。此外，可吸收丝线还可引起组织慢性炎症形成纤维化，进一步加固了肛垫。

Wexner 肛门失禁评分从肛门失禁类型为固体、液体、气体、卫生垫及生活方式等5 个方面的失禁频率描述肛门功能，得分越低说明肛门失禁频率越低。本研究发现，观察组术后1 个月治疗有效率明显高于对照组，术后3 个月Wexner 肛门失禁评分明显低于对照组（P＜0.05），说明联合DG-HAL 与PPH 手术近期治疗效果优于单纯PPH。观察组与对照组术前和术后7 d 的疼痛VAS 评分无明显差异，VAS 评分越高表示疼痛感越强烈，术后14 d 观察组VAS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明联合使用两种术式能有效缓解术后疼痛。PPH 与传统结扎手术相比，远期疗效差，复发性高，原因在于：①PPH 手术吻合口较高，对肛管上提作用不明显[11]；②荷包缝合位置较浅，对痔动脉的结扎不明显，痔动脉血流阻断不完全，术后易造成痔再次脱出和疼痛等；③无法较好地处理肥大肛垫、病理性肛垫，无法起到根治作用[10]。联合DG-HAL 与PPH 手术优势在于：①DG-HAL 可弥补PPH 手术痔动脉血流阻断不完全的不足，有研究[12]表明，80.0%接受PPH 手术的患者，术后3 个月仍能通过超声探头探测到痔动脉血流，DG-HAL 通过精准的定位，结扎阻断痔动脉血流，可有效降低术后疼痛及痔复发率，本研究随访时间较短，无法了解到远期复发的情况，在后续研究中会持续关注复发的情况；②合适的荷包缝合高度能有效降低术后并发症的发生率[13]。本研究中，观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）。目前，临床上关于PPH 手术荷包缝合高度尚无统一标准，笔者通过查阅大量文献及临床实践，将荷包缝合高度确立为高于齿状线2.0 cm，吻合口在齿状线上0.8 ～1.0 cm。而DG-HAL 手术结扎位置位于齿状线上3.0 ～4.0 cm，两种术式互不影响，同时还能较好地保留直肠敏感神经及控制排便的神经组织。但手术还需注意：①DGHAL 操作时应严格依据探头提示的位置确定结扎深度，因为深度较浅会造成结扎不全，从而形成黏膜下血肿；②结扎痔动脉应使用3 号丝线，每次进针时都应使用碘伏局部消毒，同时针距不应过大，否则易引起黏膜成角感染；③PPH 手术荷包缝合时要确定齿状线位置，高度应保持一致，才能保证吻合器牵拉的黏膜受力均匀，最终切除的黏膜厚度保持一致。

综上所述，DG-HAL 联合PPH 手术治疗重症痔疮的临床疗效较好，有效率较高，术后疼痛VAS 评分降低，安全性高，并发症发生率低，但远期疗效还需进一步观察。