朱建国，金雪明(通讯作者)

（苏州工业园区星海医院放射科 江苏 苏州 215011）

1 资料

24例患者中男13例，女11例，年龄49岁～81岁，平均年龄66.9岁。23例均有不同程度头痛、头晕，伴步态不稳4例，伴恶心呕吐5例，伴下肢活动障碍3例，1例言语不清伴下肢活动障碍，有脑梗死史2例。发病最短时间2小时，最长1周，所有病例均在住院一周内完成检查。

2 方法

GE 128层CT机，头到颈方向扫描，扫描范围从头顶部至胸骨柄体交界水平，打开64排探测器，准直0.625，pich0.984，球管转速0.5s。造影剂量80～100ml，在右侧肘正中静脉打药，速度4～5ml/s，在C4水平颈内动脉监测，看到血管亮时手动触发，延迟5s扫描。在AW4.6工作站进行分别进行减影、VR影像、MIP图、CPR重建后处理。对脑内有无病变、椎动脉、基底动脉的起源及走行显示情况、有无扭曲、硬化、斑块、狭窄、血管变异、闭塞等分别进行统计分析，以在正常血管走行区CTA局部血管未见诊断为闭塞，以显示血管直径小于邻近正常血管直径30%以上为狭窄，以椎动脉超过中线2根血管断面，基底动脉偏离中线1个血管断面为扭曲[1]，以血管壁毛糙、增厚、僵直为硬化，由两位副主任医师共同分析达成一致意见。

3 结果

24例患者显示47条椎动脉，24条基底动脉、48条锁骨下动脉均显示良好（血管CT值均350Hu以上）（见表1）。1条椎动脉未显示考虑闭塞，4条椎动脉V5段闭塞（见图1），20条椎动脉硬化、狭窄改变，基底动脉硬化2条，2条开窗畸形，锁骨下动脉硬化斑块狭窄8条，其中1条锁骨下动脉闭塞（见图2）。椎动脉扭曲4条，基底动脉扭曲5条，椎动脉变异10条（见图3）。24例中脑桥梗死1例，4例小脑梗死。5例脑梗死患者血管分析（见表2）。24例患者中除1例椎动脉闭塞、3例椎动脉细小变异无合并其它后循环血管异常外，其余病例椎动脉、基底动脉及锁骨下动脉均不同程度合并异常出现。23例患者均有不同程度大脑前、中动脉及颈总、颈内动脉硬化，颈动脉及分支血管硬化合计73条血管。4例基底节或半卵圆区腔梗。

表1

表2

图1 右侧椎动脉V5段闭塞合并小脑梗死（见箭头）

图2 左侧锁骨下动脉局部闭塞（SSS）（见箭头）

图3 双侧椎动脉V5段局部变细小合并小脑梗死（见箭头）

4 讨论

临床后循环缺血并不少见，有一定的临床症状，诊断上主要依赖影像检查，磁共振检查有明显优势，但没有普及，超声没有明显优势，CT方便快捷，常作为首先检查。平扫可诊断有无出血，有无低密度的梗死灶，CTA可分析、判断椎动脉、基底动脉及锁骨下动脉的形态、粗细、走行、有无狭窄、斑块、变异等，文献报道CTA与DSA对比诊断血管狭窄的特异性95%以上，CTA与DSA诊断血管狭窄有很好的一致性[2-3]，结合椎动脉、基底动脉对脑干、小脑、颞叶内侧及部分顶枕叶供血区缺血引起的临床症状，CT平扫结合CTA可对引起TIA或梗死的责任血管做出初步判断。通过本资料分析如下：

（1）锁骨下动脉狭窄：9例患者占总患者37.5%，其中1例闭塞，1例重度狭窄（狭窄90%），引起椎-基底动脉动脉盗血，2例伴发严重头昏、眩晕。

（2）椎动脉硬化、狭窄、闭塞：一共18例患者，占41.9%，25条血管占椎动脉总数的52%。其中颅内V4、V5段硬化、狭窄占多数，1例椎动脉完全闭塞，4例椎动脉闭塞均为V5段。椎动脉硬化、狭窄及闭塞直接引起脑干、小脑供血区减少，引起相应的临床症状，当侧枝循环不能有效建立时伴发梗死，2例V5段闭塞合并同侧小脑梗塞（见图1），1例患者左侧椎动脉V4段硬化狭窄、基底动脉扭曲伴左侧脑桥梗死。

（3）椎动脉变异：10条变异的椎动脉中5条在V4、V5段延伸为迂曲小血管，未汇入基底动脉，考虑局部血液动力学改变及未形成有效血管供应小脑及脑干造成缺血，4条椎动脉V4、V5段变为细小血管，均在3mm以下，致小脑及脑干供血不足，1例合并小脑梗死（见图3）。1条椎动脉V2段在C5右侧横突孔进入，V1段游离过长，颈部运动时易挤压椎动脉造成痉挛，产生缺血症状。

（4）椎动脉及基底动脉扭曲：4例椎动脉扭曲合并基底动脉扭曲，其中1例合并椎动脉分支血管不清及小脑梗死，1例基底动脉扭曲及左侧椎动脉V4段硬化狭窄合并脑桥梗死。椎动脉均为一侧V5段扭曲，呈C型扭曲，3例粗大（直径大于6mm），另一侧均不同程度变细；4例中2例合并SSS（锁骨下动脉盗血综合征）。双侧椎动脉粗细不一、形态不一时容易产生涡流甚至血栓，造成其分支血管血供不足，甚至闭塞，引起梗死；同样对基底动脉而言，一侧椎动脉扭曲后推移基底动脉变为扭曲，血流易充冲击基底动脉血管壁形成涡流，易对血管内膜损伤形成斑块、血栓，引发供血区梗死。有2例见基底动脉硬化少许狭窄。

（5）基底动脉变异：2例患者发现基底动脉开窗畸形，开窗畸形因血流互相冲击易形成涡流，远端血流量不足，易形成血栓，造成脑栓塞；另外开窗畸形血管较薄易形成动脉瘤，甚至破裂出血，该2例患者，未见梗死及出血，但及时提示临床。

（6）23例患者伴颈动脉及分支血管、大脑后动脉不同程度硬化改变，合计73条血管，因这些血管非后循环血管，故未纳入统计分析。

本组资料不足之处：①纳入统计分析病源量偏少；②因机器设备限制64排CT探测器宽度4cm，无法对整个小脑甚至全脑覆盖进行CTP灌注扫描，无法对超早期梗死实现多模态诊断；③未对椎动脉狭窄、变细量化分析，未对CT平扫结合CTA诊断脑梗死与单纯CT平扫、磁共振诊断进行对比分析，有待今后工作进一步改进。

在本资中通过CTA检查，18例有椎动脉损害，占总病例41.9%，椎动脉变细小、迂曲小血管（10条）也可造成后循环供血不足、甚至脑梗死，也是危险因素[4]；锁骨下动脉硬化、狭窄也不少见占总例数的37.5%，2例伴盗血综合征，引起后循环供血不足。5例脑梗死患者占（5/24）20.8%，4例均与椎动脉V4、V5段硬化狭窄有关，1例与椎动脉及基底动脉扭曲有关（见表2）。总之，在基层医院CT能够普及的情况下，CT平扫结合CTA对后循环缺血的原因可以做出初步分析，甚至明确责任血管，有利于临床决定是否溶栓或取栓，具有重要临床价值。