武永丽，姜桂艳，杨永雁，刘 森

（内蒙古自治区肿瘤医院超声科 内蒙古 呼和浩特 010010）

对乳腺癌患者而言，腋窝淋巴结是否有转移对判断患者临床分期、制定手术方案、评估预后有重要的指导性意义[1]。是影响治疗策略的重要依据之一。对腋窝淋巴结检查，临床首选超声检查。超声造影可以显示彩色多普勒血流和能量多普勒都无法捕捉到的微循环灌注情况。本研究对照病理，采用实时超声造影成像技术评估乳腺癌腋窝转移性淋巴结的血流灌注方式，探讨更准确的乳腺癌腋窝转移淋巴结的诊断方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年2月到2019年6月在内蒙古自治区肿瘤医院手术治疗的乳腺癌伴腋窝淋巴结肿大患者共57人，均为女性。选取标准：①经病理检查确诊为乳腺癌；②临床资料完整，均行超声检查；③患者自愿签订知情同意书。排除对造影剂有禁忌、哺乳期妇女及孕妇、凝血功能障碍者。年龄38～76岁，平均（48.4±5.1）岁。病理检查：共57个腋窝淋巴结，其中良性淋巴结21个（36.8%），转移淋巴结36个（63.1%）。

2 仪器与方法

2.1 仪器

应用美国GE公司生产的彩色多普勒超声诊断仪LOGIQE9型，常规检查及彩色多普勒血流检查使用ML6-15高频线阵探头，超声造影使用9L高频线阵探头，机械指数（MI 0.06）。

2.2 超声造影检查

造影剂采用声诺维（意大利Bracco公司生产的注射用六氟化硫微泡）。首先常规超声检查，详细记录每个淋巴结的最大纵切面上的纵径和横径的比值、淋巴门是否缺失、内是否有微钙化、皮质是否不规则增厚。然后应用彩色血流观察血流分布情况。最后切换到造影模式，评价36个病理证实为转移淋巴结的微血流分布模式：先用5ml生理盐水溶解冻干粉，充分震荡摇匀后，抽取2.4ml经肘静脉团注，推注5ml生理盐水冲管。实时观察病灶内造影剂微泡的造影模式，动态观察3分钟。图像存盘，脱机对36个转移性淋巴结的超声造影动态图像对照病理进行分析。

2.3 本组病例均为乳腺癌手术同时腋下淋巴结切除做病理检查。最后诊断为乳腺癌转移性淋巴结。

3 结果

36个乳腺癌腋窝转移淋巴结手术前，二维及彩色多普勒检查，均为可疑淋巴结（纵横比小于2、皮质不均匀增厚、内有微钙化、内部极低回声、淋巴门缺失）淋巴结横径4～20mm，平均14mm。常规超声：71%的淋巴结纵横比＜2、81%的淋巴结淋巴门缺失、9%的淋巴结内有微钙化、68%的淋巴结皮质不均匀增厚。彩色多普勒血流显示：75%为周边型或混合型血流分布，18%的淋巴结为中央型血流，7%的淋巴结无血流分布。淋巴结造影后表现：24个（67%）淋巴结造影表现为不均匀高增强，内有局灶性低或无增强区（图1），病理提示为肿瘤细胞散在分布于淋巴细胞中（图3）。9个（25%）淋巴结造影表现为淋巴结均匀或不均匀低增强（图2），病理提示为肿瘤细胞成片状分布，几乎占据整个淋巴结（图4）；3个（8%）淋巴结造影表现为淋巴结均匀高增强，病理提示为少许微小的肿瘤转移灶分布在淋巴结内。

图1

图2

图3 200倍

图4 200倍

4 讨论

常规超声检查即可发现位于体表的肿大淋巴结。近年来，超声仪器的更新和超声医生诊断技术的提高对判断浅表淋巴结疾病具有重要的参考价值。常规超声纵横比小于2、皮质不均匀增厚、内部极低回声、有微钙化、淋巴门回声缺失、周围型或混合型血流可作为恶性特征单变量指标。但有些恶性肿瘤转移淋巴结早期，淋巴结多无明显肿大，反应增生淋巴结也可肿大，皮质增厚。特别是早期转移淋巴结仅部分破坏淋巴结内结构，仍可保持淋巴结原有的形态和回声。约35%的淋巴结彩色多普勒检查不能显示血供，特别是在横径小于3～4mm或淋巴结位置较深时[2]。某些恶性肿瘤细胞，特别是癌细胞侵入淋巴液中，流经淋巴结，常被阻留在皮质窦和髓质窦内，继续分裂繁殖形成淋巴结转移癌。肿瘤细胞增殖的同时，刺激血管内皮细胞增殖，但血管平滑肌纤维发育差，小血管增生不规则，分布杂乱，血管阻力增加[3]。病灶癌细胞脱落随淋巴液通过输入淋巴管进入淋巴结，首先在边窦繁殖生长，早起即可诱发大量的新生血管。高频超声及彩色多普勒超声无法显示淋巴结的微循环灌注情况。无法扑捉到转移淋巴结这一微循环变化。超声造影的最大优势是可以显示微循环灌注情况。超声造影已经较为成熟地应用于临床，其成像原理与CT增强扫描一样，都是利用脏器、组织、病灶的血流动力学特点[4]。

当发生淋巴结转移时，病理上表现为局灶淋巴结受累、广泛坏死、明确的巣状结构、窦性分布为主以及淋巴管内实性瘤栓[5]。因此当病理表现肿瘤细胞散在分布于淋巴细胞中，灰阶超声造影上常表现为不均匀高增强及低增强区和无增强区。本研究中69%的转移性淋巴结造影表现与之相符。当病理表现为肿瘤细胞成片状分布，几乎占据整个淋巴结时，造影表现为淋巴结整体不均匀低增强。本研究25%的转移淋巴结超声造影表现与之相符。本研究发现3个（8%）的转移淋巴结造影表现为整个淋巴结均匀的高增强（与炎性反应增生性淋巴结造影模式相同），病理表现为少许微小的肿瘤转移灶分布在淋巴结内。究其原因，主要是淋巴结体积小，最大纵经7mm，最小纵5mm。灰阶超声造影诊断微转移灶仍很困难。淋巴结内坏死灶＜2mm时，超声造影不能显示[6]。

超声造影表现为淋巴结呈不均匀高增强内出现低或无增强区及淋巴结内呈均匀或不均匀低增强是诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的特征性表现。但不同性质、不同部位的肿瘤浅表（腹股沟及颈部）转移淋巴结超声造影有无不同表现有待我们继续研究，同时，我们将继续转移淋巴结与良性（炎性及结核性）淋巴结的对比研究。