马志龙

（酒泉市人民医院新城医院放射科 甘肃 酒泉 735029）

肾上腺肾腺瘤（Adrenal Adenoma，AA）是临床最常见的肾上腺肿瘤，约占手术病例的47%，占肾上腺偶发结节的80%[1-2]。AA具有特征性的影像学表现，平扫时CT值≤10HU，静脉期和延迟期绝对廓清率（APW）＞60%或70秒和15分钟的相对廓清率＞40%[3]。并不是所有的AA都符合上述标准，部分肾上腺恶性肿瘤的CT表现也会与之重叠，如转移瘤、嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质癌[4]。另外，许多肾上腺偶发结节是在单相增强CT上发现的，而且它们的良恶性在CT上也无法确定。因此只能通过复查来观察结节有无生长，所以结节的生长速度快慢仍然是区分肾上腺良恶性结节的重要因素。

与良性肾上腺结节相比，恶性肾上腺结节的生长速度更快。然而据笔者所知，在医学实践中目前尚未建立统一的生长速度阈值来可靠的区分良、恶性肾上腺结节[5-6]。2017年美国放射学院（ACR）偶发病委员会白皮书[7]概述了偶发性肾上腺结节的处理方案，白皮书指出，肾上腺结节在1年后或更长的时间内相对稳定并不能确定该结节就是良性结节，而增大的结节则应怀疑是恶性肿瘤[7]。因为良性结节也可以生长，所以“增大”一词并不是严格按照特定的生长速度来定义的。

早期的研究表明，肾上腺偶发肿瘤可以随着时间的推移而生长变大[8]。但是大多数研究并没有将肾上腺结节的影像学或病理学纳入研究。因此，AA的生长速度，肾上腺恶性结节的生长速度，区分肾上腺良性结节和恶性结节的临界生长速度我们一概不知。本研究旨在确定CT诊断AA的生长频率，确定AA与恶性肾上腺结节生长速度的差异，为AA、肾上腺恶性结节的CT随访确诊提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2009年1月1日至2019年1月1日临床、影像资料完整的患者120例为研究对象，其中AA96例，男47例，女49例，年龄18～83.1岁，平均61.6岁，病史3～13.8年，平均5.61年。其中89例CT证实，7例病理证实。恶性结节患者24例，男17例，女7例，年龄21～87岁，平均63.5岁，所有病例皆被病理诊断证实。为了预防取样的聚类误差，如果患者肾上腺结节数量＞1，只选最大的结节测量最大轴向径，患者的复查时限也不设最小时间间隔。恶性结节的病理特征见表1。

1.2 检查方法

采用SIEMENS scope 16排CT或GE Healthcare 64-128-MDCT CT扫描上腹部，扫描参数：球管电压120kV，电流50～250mA。 螺距1.0。层厚3.0～5.0mm，层距3.0～5.0mm。造影剂碘海醇，自动注射器以2～4mL/s的速度静脉注射75～100mL。

表1 经病理证实的肾上腺恶性结节

1.3 AA诊断标准

平扫CT显示肾上腺结节CT值＜10HU，则可以诊断为富含脂质的腺瘤。如果CT值≥10HU，增强后绝对廓清率＞60%或相对廓清率＞40%，则诊断为腺瘤。

1.4 影像分析

在首次发现病灶的CT横断面上测定结节的初始最大轴向径，若首次发现病灶的日期早于2010年1月，则以实际发现病灶的日期为准。在最后一次复查的CT横断面上测定结节复诊最大轴向径，计算结节初复诊最大轴向径差，计算初复诊时间差，计算生长速度，生长速度等于初复诊最大轴向径差除以初复诊时间差。恶性组中，若患者在首次发现病灶前的1～2年内做过CT、MRI或PET/CT检查，且该检查并没有在首次发现病灶的同一位置发现结节，则结节的初始大小为0mm，结节的首次确诊时间为离发现结节最近的那一次检查日。在本研究中，病灶增大或病灶缩小是指结节在轴向平面内最大单个直径变化≥3mm。

1.5 统计学分析

应用SPSS Statistics 20.0统计学软件进行分析。95%CI采用精确的二项分布比例法计算。结节大小，生长速度比较采用独立样本t检验；敏感性和特异性计算采用＞3毫米/年阈值的生长速度（对于阳性测试结果）和相应的Klopper-Pearson精确置信区间（PCI）来计算；用ROC AUC曲线和Cohen kappa进行一致性检验，并用McNemar验证消除偏差。

2 结果

2.1 腺瘤组平均病史5.4年，中位病史4.6年（范围2～14.4年）。恶性结节组平均病史0.81年，中位病史0.64年（范围0.02～3.1年）。腺瘤组结节最大轴向径平均值17.8毫米（范围9～36毫米），恶性组结节最大轴向径平均值27.8毫米（范围0～109毫米）（P＜0.001）。腺瘤组34例（32.3%；95%CI，22.7～41.8%）增大，3例（3.1%；95%CI，0.42～6.7%）缩小，62例（54.8%；95%CI，54.8～74.3%）大小不变。恶性结节组（100%；95%CI，89.1～100%）全增大。在腺瘤组中，增大的腺瘤最大轴向径平均值（17.8mm）与大小不变或体积缩小的腺瘤最大轴向径平均值（17.4mm）比较，两者之间无统计学意义（P=0.87）。

2.2 生长型腺瘤（图1）的平均生长速度1.0±0.67mm/年（范围0.31～2.82mm/年），恶性结节（图2）的平均生长速度58.42±78.58毫米/年（范围5.02～395.4毫米/年），两者之间存在显著统计学差异（P＜0.001）。以3mm/年的阈值生长速度区分腺瘤和恶性结节的敏感性为100%（95%CI，86.8～100%），特异性为100%（95%CI，96.6～100%）。区分腺瘤和恶性结节的阈值生长速度为3mm/年，灵敏度为100%（95%CI，86.8～100%），特异性为100%（95%CI，96.6～100%）。

图1 A-B，女，68岁，2008年6月10日CT发现右侧肾上腺偶发结节，平扫最大轴向径19.07mm。2018年8月2最近一次复查，增强扫描片测得结节最大轴向径增长到30.43mm，结节最大轴向径绝对生长11.36mm，平均生长速度为1.11mm/年，患者心理压力大，于当月手术切除，术后病理皮质腺瘤。

图2 A-B，男，76岁，2013年4月27右肺上叶术切除，病理回报腺癌（外院手术），术后1个月复查双侧肾上腺正常，2015年11月24日CT平扫发现左侧肾上腺结节，最大轴向径11.70mm，2017年1月6日复查，显示结节最大轴向径18.58mm，绝对生长6.88mm，平均生长速度为5.02毫米/年（转移结节初始大小为0mm）。2015年11月24日至2017年1月6日平均生长速度6.1mm/，短期实际生长速度快于平均生长速度。

3 结论

对于CT初诊无法定性的肾上腺偶发结节患者，复查在结节的后期定性诊断中起着及其重要的作用，病灶的生长与否，生长速度的快与慢是鉴别肾上腺偶发结节良恶性的重要因素。笔者的研究结果显示，大约三分之一经放射学证实的AA会随着时间的推移而变大，并且所有增大的腺瘤都以＜3毫米/年的速度生长着，而所有恶性肾上腺结节的生长速度都＞5毫米/年。

在笔者的研究中，腺瘤的生长速度与瑞典的一篇研究报道相似[9]，国内尚未查到有关这方面的研究文献，谭磊等人在他们的研究中跟踪随访过一例肾上腺皮脂腺癌的患者，2年内结节从30mm增大到90mm，生长速度等于30mm/年，但是却没有对AA的生长速度进行研究[1]。殷磊等人对36例做了回访，21例无生长 ，15例生长，其中10例为恶性，同样没有就生长速度加以讨论[10]。在笔者的研究中，肾上腺偶结节的初始大小与生长速度之间没有什么必然联系，这一点与Bernini等人的结论一致[11]，但是Barzon等人却认为结节的生长速度与结节的初始大小有关，指出他们认为＞3cm的结节生长速度更快[12]，但是在笔者的研究中，几乎所有的结节都＜3cm。

在笔者的研究中，AA和恶性结节的生长速度有显著差异，3mm/年的阈值生长速度对区分腺瘤和恶性结节的敏感性、特异性均为100%。Pantalone等人认为良性结节的平均生长速度为6mm/年，恶性结节的平均生长速度为41mm/年，应该用6.4mm/年的生长速度来鉴别肾上腺良、恶性结节，该研究的敏感性72%，特异性73%[5]。与笔者的研究结果相比，该研究发现良性结节的生长速度更快。之所以出现这样的差异，应该与研究对象的不同有关，在Pantalone等人的研究中，所有良性结节都是手术切除，病理证实的，他们的研究应该是倾向于生长更快的结节。在他们的研究中，超过一半的良性结节会逐年长大，这不仅与笔者的研究不一致，而且与其他多项已知研究也不一致。另外，在他们的研究中，29%的患者没有CT资料，无法精确测量结节大小，测量数据也多取自CT报告，1～2mm的大小变化可能存在测量误差。笔者与Pantalone等人在恶性结节生长速度的研究上结论相似，这可能是因为两项研究的恶性肿瘤诊断都是基于病理诊断，资料来源近似所致。

2017年美国放射学院（ACR）偶发病委员会白皮书[7]概述了偶发性肾上腺结节的处理，白皮书指出，对于1～2cm的肾上腺偶发结节，可以每隔1年进行一次CT复查来检测其稳定性，期间无需做其它进一步检查。对于性质不定的较大结节（2～4cm），也可进行稳定性随访。然而白皮书并没有就“稳定”下严格定义，在工作实践中也无法用其指导临床。陈克敏等人认为结节直径＞40～50mm，生长速度＞10～20mm应该说是切除[6]。笔者的数据表明，＜3mm/年的生长在AA中相对较常见，因此对于生长缓慢的肾上腺偶发结节患者，如果患者没有其它危险因素，即便身患其某种已知的原发性恶性肿瘤，则其肾上腺结节仍应视为符合良性。但是如果结节生长速度＞3mm/年，则应高度怀疑转移，对于这类患者，需进一步检查或继续随访。

部分AA也会增长，增长的腺瘤也有可能会恶变，国内已有这方面的报道[13]。笔者的数据表明，在先前诊断的AA中，＜3mm/年的缓慢生长速度并不意味着恶性肿瘤。

值得注意的是，一小部分AA会随着时间的推移而变小。在笔者的研究中，大约3%的AA结节会变小，肿瘤体积缩小的确切原因尚不清楚，笔者认为可能与瘤体的供血不足、瘤体的出血或炎症的消退，细胞介导的免疫应答有关，也可能与缺血或梗死有关。

本研究有一定的局限性，作为回顾性研究，笔者研究的资料仅限于那些肾上腺结节有多重影像检查的病例。另外，本研究中绝大多数腺瘤富含脂质，因此，本研究结论是否也适用于低脂质腺瘤尚不清楚。笔者研究的资料中只有少部分腺腺瘤病例有病理学诊断，绝大多数病例的诊断靠的是CT影像学特征，虽然CT诊断的可信度很高，但也有可能存在误诊。在本研究中，生长的腺瘤数量和恶性结节数量的样本量相对较小。所有恶性结节均有病理诊断，这可能导致选择性偏倚倾向于更具侵袭性的结节。笔者也只使用第一次和最后一次成像检查来计算生长速度。该研究属于线性增长模式研究，笔者没对生长速度随时间的变化进行评估。虽然笔者对所有结节的最大轴向径做了多次测量，以避免测量误差，但却没有多平面测量数据和体积测量数据。本研究没有将嗜铬细胞瘤纳入研究范围，因为嗜铬细胞瘤的恶性潜能是可变的，不容易确定。

总之，在笔者的回顾性研究中，大约有三分之一经放射学证实的AA以3毫米/年或更慢的速度生长，而恶性肾上腺结节则以更快的速度生长着，生长速度＞5毫米/年。3毫米/年的生长速度可能将是区分肾上腺良性结节和恶性结节的有用界限。