季长风，刘 松，郑 重，施婷婷，周正扬，李 辉（通讯作者）

（1南京大学医学院附属鼓楼医院医学影像科 江苏 南京 210008）（2南京大学医学院附属鼓楼医院病理科 江苏 南京 210008）

胃肝样腺癌（hepatoid adenocarcinoma of the stomach, HAS）是一种罕见的特殊类型胃癌。它在病理学和免疫组织化学上与肝细胞癌相似，具有高血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein, AFP）的特点，最早由Ishikum于1985年提出[1]。作为胃癌的特殊亚型，胃肝样腺癌具有侵袭性强、预后差、易发生肝脏、淋巴结转移等特点[2-4]，近年来被广泛研究。多层螺旋计算机断层扫描（Multislice spiral computed tomography, MSCT）是胃癌患者常规的影像学检查手段，不同病理类型的胃癌被报道具有特征性的CT表现[5,6]。然而，关于胃肝样腺癌的影像学表现目前国内外却鲜有报告。本研究回顾性地分析了10例胃肝样腺癌的CT表现，旨在总结它们的影像学征象，提高放射科医生对这种特殊胃癌的认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性地搜集了我院2017年2月至2019年5月的胃肝样腺癌13例。患者的纳入标准如下：（1）在我院行手术治疗，具有完整的临床、病理信息资料；（2）术后病理和免疫组织证实为胃肝样腺癌；（3）术前在我院行增强CT检查，且CT检查和手术时间间隔不超过2周。排除标准：（1）CT检查或手术前接受过抗肿瘤（n=1）；（2）因病灶过小或胃充盈欠佳导致图像不足以进一步分析（n=2）。我们最终纳入了10例患者，其中男性9例，女性1例，平均年龄61±10岁（39～70岁）。

1.2 检查方法

所有患者CT检查前均被要求禁食4小时以上，扫描前10分钟饮温水600～1000mL充盈胃腔。采用16排或64排螺旋CT（Light Speed Pro 16, VCT, or Discovery HD 750, GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA）进行扫描，体位均为仰卧位，扫描范围为上腹部或全腹部。扫描参数：管电压120kVp，管电流250～350mAs，层厚5mm，层间距5mm，视野35～50cm，矩阵512×512，螺距1.375。采用高压注射器经肘前静脉留置针注射碘海醇80～100mL（碘浓度350mg I/mL），注射速率3.0mL/s，对比剂注射后30s、70s和180s分别开始动脉期、静脉期、延迟期的扫描。

1.3 图像分析

两名分别有5年和11年腹部影像诊断经验的放射科医师共同分析10例胃肝样腺癌的CT平扫及增强图像，在不知晓患者其他临床病理信息的情况下讨论并达成一致。病灶的位置、形态、边缘、有无表面溃疡、有无肉眼可见坏死、增强后的强化方式和均质性等信息被观察和记录。肿瘤的强化方式大致分为以下三种类型：（1）渐进性强化：病灶动脉期强化不明显，于静脉期达到强化程度的峰值；（2）持续性强化：病灶动脉期即达到较高的强化程度，静脉期及延迟期强化程度未见明显下降；（3）先升后降强化：病灶动脉期即达到强化程度的峰值，并于静脉期开始明显减退。

肿瘤平扫及三期增强的具体CT值被两名放射科医生分别独立测量，具体方法如下：选择动脉期、静脉期、延迟期中病灶强化最明显的期相，取病灶截面最大的层面，在肿瘤强化最明显的肿瘤实性部位勾画一个类圆形的感兴趣区域（region of interest, ROI），尽量避开明显的血管、溃疡及坏死成分，然后复制ROI到其他期相的同一层面的病灶实性成分内，最终记录两名放射科医生测量的各期相ROI内的平均CT值。平扫、动脉期、静脉期、延迟期的病灶CT值分别记为CTN、CTA、CTV、CTD（单位：HU）。以CTN作为参照，计算各期相病灶增强的CT值（△A，△V，△D），并计算各期增强的斜率（CERA，CERV，CERD），计算公式如下：

2 结果

2.1 临床病理信息

10名胃肝样腺癌患者的临床病理信息如表1所示。在术前，有8名患者的血清AFP增高，其中3例大于1000ng/mL。所有患者均于我院行全胃或部分胃切除术，术后病理示所有患者均存在淋巴结转移，其中有3例存在肝转移，1例侵犯周围脏器，这4名患者均行姑息性手术治疗。另外，有8例病灶存在脉管癌栓，6例神经侵犯阳性。

表1 10例胃肝样腺癌患者的临床病理信息

2.2 CT表现

10例胃肝样腺癌的CT表现如表2所示，其中1例胃肝样腺癌的CT图像如图1所示。病灶位置以贲门和胃窦为主（各4例），只有2例在胃体。大部分的病灶表现为局限性隆起或增厚，且边界清楚（70%）。只有1例病灶没有看到明显的表面溃疡，2例病灶没有肉眼可见的坏死成分。增强后，7例病灶表现为渐进性强化，8例病灶强化不均匀。

表2 10例胃肝样腺癌患者的CT形态特征

图1 男性，39岁，贲门处胃肝样腺癌，IIB（T2，N2，cM0）。图A、B：动脉期、静脉期CT示胃壁局限性隆起（箭头），表面伴溃疡，病灶不均匀、中度强化；图C：静脉期CT示胃小弯侧及肝胃间隙多发肿大淋巴结；图D：病理切片（HE，10×20）示癌细胞体积大，胞浆偏嗜酸性，呈巢团状生长。

2.3 增强CT值

每例病灶在各CT期相的具体CT值见图2。各期相病灶增强的CT值分别为：△A=32.85±14.33HU，△V=45.15±9.20HU，△D=37.85±11.70HU；它 们 增 强的斜率分别为：CERA=0.94±0.41，CERV=1.30±0.31，CERD=1.10±0.35。

图2 10例胃肝样腺癌在病灶不同CT期相的CT值。

3 讨论

肝样腺癌是具有肝细胞形态的肝外组织腺癌，胃是其好发部位（83.9%）[7,8]。胃肝样腺癌在组织病理学上与肝细胞癌相似，肿瘤细胞大，呈多角形，胞质丰富、透明、嗜酸，癌细胞排列呈巢状或梁索样，间质富于血窦。

本研究中，胃肝样腺癌好发于中老年男性（男女比例9:1，平均年龄61±10），与既往文献报道相符[9,10]。作为一种罕见的胃癌亚型，胃肝样腺癌的恶性度较高，易发生淋巴结、肝脏转移，这可能与胃肝样腺癌对脉管的侵袭性强有关[11,12]。我们的研究中所有胃肝样癌的患者均存在淋巴结转移（100%），有3例存在肝转移（30%），均高于普通胃癌的转移比例（淋巴结12.5%，肝脏2.5%）[13,14]。

血清AFP高表达是肝样腺癌的特征性临床表现，可能是因为胃癌细胞向肝细胞方向分化，癌组织内的肝细胞区获得了产生AFP的能力。我们的研究中有80%的病例血清AFP高表达，与前人的报道基本相仿[1,2]。胃肝样腺癌血清AFP的水平也被认为是患者术后发生肝转移的独立危险因素，具有预测肿瘤复发、转移的潜能[17-19]。然而，血清高表达AFP并不是肝样腺癌诊断的必备条件[2,15]。在Nagai等的研究报道中，出现过46%的肝样腺癌没有AFP升高[16]。因此，胃肝样腺癌的诊断仍有赖于病理学及免疫组化。

增强CT是诊断和评估胃肿瘤分期最常规的影像学工具。普通胃癌在CT上既可以表现为胃壁的弥漫性增厚（Borrmann III型和IV型），也可以表现为局限性肿块（Borrmann I型和II型）。在我们的收集的病例中，有70%的胃肝样腺癌表现为局限型的病灶，且除了1例病灶体积较小外，其余都可以看到表面溃疡，表明胃肝样腺癌有倾向于Borrmann II型胃癌形态的可能，与前人的研究相符[20]。

当注入对比剂后，大部分的胃肝样腺癌表现为不均匀强化，且肉眼可见坏死成分（80%），2例无明显坏死的病灶体积均较小，这样的结果与已有文献的描述相似[8,13]，说明胃肝样腺癌有易发生坏死的倾向。我们的研究中有70%的病灶表现为渐进性强化的模式，且大部分强化峰值在静脉期，与Tsurumaru D等人报道的大多数进展期普通胃癌相似[21]，说明胃肝样腺癌的强化方式与普通胃癌可能没有明显差别，关于这一推论，尚需纳入更多样本对两者进行进一步分析。

胃癌在增强CT上多表现为中度或明显强化[22-24]，而在蔡丰等的报道中，胃肝样腺癌表现为轻度或中度强化。我们在前人研究的基础上，还具体测量了胃肝样腺癌在各期相病灶增强的CT值和斜率，结果发现与Ma Z等人的研究相比，胃肝样腺癌在各期相的增强CT值和斜率均低于普通胃癌[25]。由此我们推测，胃肝样腺癌的强化程度要弱于普通胃癌，可能与胃肝样腺癌中肝细胞分化区的异常结构相关。

本研究存在一定的局限性：首先，受限于胃肝样腺癌是一种罕见疾病，研究中纳入的样本量较小，且没有纳入普通胃癌进行对比；其次，作为一项初步的回顾性研究，我们纳入的病人使用了两种不同的CT设备进行检查，胃部充盈状况也存在一定的差异，可能会对后续图像的分析产生影响。在今后的工作中，我们会规范好胃癌病人的CT扫描流程，扩大样本量进行进一步研究。

综上所述，本研究分析了10例胃肝样腺癌的增强CT表现，发现胃肝样腺癌有表现为局限溃疡型病灶的倾向，坏死成分较多，较普通胃癌的强化程度可能更弱，胃肝样腺癌强化方式的特征性尚不明确。