庞波涛，宋坤修，马丙栋，刘永涛

（滨州医学院附属医院 手、显微外科，山东 滨州 256600）

儿童指骨骨折占儿童骨折的7%～8%，其中约1/3 累及指骨骺板，位于指骨基底的干骺端[1]，而骺板损伤中Salter-HarrisⅡ型最常见[2]。儿童指骨骨折发病率并不很高，但如果治疗不当，将导致永久畸形和功能障碍。2018 年1 月-2019 年2 月，我们采用有限切开复位及闭合复位经皮克氏针内固定结合石膏外固定治疗Salter-HarrisⅡ型儿童指骨骨折9 例 9 指，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 9 例 9 指，男 7 例，女 2 例；年龄 5～15 岁，平均11 岁。致伤原因：运动时摔伤5 例，戳伤3 例，挤压伤1 例。损伤部位：小指近节4 例，拇指近节2 例，示指近节1 例，示指中节1 例，环指近节1 例。均为闭合性新鲜骨折，其中1 例合并软组织感染。根据骺板损伤的Salter-Harris 分型，本组均为Ⅱ型。

1.2 手术方法

12 岁以下4 例采用静吸复合麻醉，透视下尝试手法复位不满意，均行有限切开，撬拨复位后经皮两枚0.8～1.0 mm 克氏针交叉固定。12 岁以上5 例采用臂丛神经阻滞麻醉，透视下手法复位并维持复位后，两枚1.0～1.25 mm 克氏针经皮交叉固定。进针点位于基底部两侧侧隐窝处，使交叉点位于骨折线以远并穿透对侧骨皮质，透视证实骨折复位固定确切后将克氏针由远端抽出并剪短折弯置于皮外。

1.3 术后处理

术后均于改良的“安全位”，即将掌指关节维持在60°～70°屈曲位，远近侧指间关节处于伸直位，于背侧行石膏外固定[3]，12 岁以下固定2 周，12 岁以上固定3 周。拆除石膏后指导功能训练。术后2、4、6 周定期复查X 线片观察骨折愈合情况，术后4～6 周骨痂形成后拔除克氏针，以后3、6、12 个月随访观察有无迟发性畸形。

2 结果

术后所有患儿均获得随访，时间为3～16 个月，平均8 个月。1 例术后发生迟发性畸形及骨骺早闭,余8 例均获得愈合，平均愈合时间4 周，愈合后外观无明显成角及旋转畸形，无切口感染、克氏针松动、针道感染、关节僵硬及肌腱粘连等并发症。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准评定[4]：优7 例，良 1 例，差 1 例。

典型病例：患儿1 女，5 岁。以右小指挤压伤收入院。诊断为Salter-HarrisⅡ型指骨骨折。给予有限切开复位及闭合复位经皮克氏针内固定结合石膏外固定治疗2 周。术后1 个月X 线片示骨折愈合（图1-6）。

图1 术前外观

图2 术前X 线片

图3、4 术后即刻X 线片

图5、6 术后 1 个月 X 线片

患儿2 男，12 岁。以右环指挤压伤收入院。诊断为Salter-HarrisⅡ型指骨骨折。给予有限切开复位及闭合复位经皮克氏针内固定结合石膏外固定治疗3 周。术后1 个月X 线片示骨折愈合，3 个月随访功能恢复良好（图7-13）。

3 讨论

儿童指骨骨折以保守治疗为主，手术治疗的适应证包括复位位置维持困难的骨折以及Salter-Harris Ⅲ型和Ⅳ型骨折。临床上Salter-Harris Ⅲ型和Ⅳ型比较罕见，最常见的为Salter-HarrisⅡ型骨折。对于基本无移位的骨折，只需进行长轴方向牵引和外固定（支具或石膏固定）即可，对于位移明显或无法维持复位，尤其依从性较差者，需行手术治疗。我们的经验，12 岁以上患儿手部骨骼及肌腱发育完善，体表标志明显，闭合复位成功率较高。

图7 术前X 线片

图8、9 术后即刻X 线片

图10、11 术后1 个月X 线片

图12、13 术后3 个月功能

复位时，将掌指关节屈曲90°，使掌指关节侧副韧带紧张，骨骺部稳定，然后将骨折远端向长轴方向及骨折偏移相反方向牵引，进行复位。手法维持复位，于基底部近端触及侧隐窝，自指背与指侧方交点为进针点，垂直经皮肤皮下进入骨皮质约1.0 mm，形成人工防滑槽，然后调整进针角度[5]，使两枚克氏针交叉点位于骨折线以远，穿透远端骨皮质并自远端抽出克氏针，避免克氏针对骨折近端关节及肌腱造成影响。12 岁以下患儿若手法复位效果欠佳，果断于骨折处有限切开，跨关节作纵弧形切口，保护伸肌腱后锐性切开直接暴露骨折断端，以骨折一侧为复位标志，微型骨膜剥离器撬拨，避免直接插入干骺端造成医源性骨骺损伤。维持复位后采取上述经皮固定方法进行固定。

复位及固定后，必须确认有无旋转畸形，将2-5指指间关节屈曲检查有无手指交叉畸形。手术完毕后，均采用改良“安全位”石膏外固定，即腕关节轻度背伸，掌指关节维持60°～70°屈曲位，远近侧指间关节处于伸直位，石膏固定于背侧。我们发现将掌指关节屈曲90°固定操作较困难，且患儿不适度增加，而掌指关节维持60°～70°屈曲固定同样可以取得满意效果。12 岁以下患儿固定2 周，12 岁以上患儿固定3 周即可。儿童与成人相比，关节僵硬较少发生。拆除外固定后，积极进行主被动功能训练，术后功能恢复效果良好。根据术后X 线复查情况及时拔除克氏针，进一步加强功能训练，但术后3 个月内需避免对抗性运动。骨折愈合后，由于骺板损伤可能导致迟发性畸形，尤其年龄幼小者，需进行长期随访[6]。

3 例有限切开复位及5 例闭合复位病例均预后良好。若手法复位不能实现解剖复位，不必反复复位，行有限切开同样可以取得满意效果。1 例术前合并软组织感染患儿，5 岁，挤压伤累及右小指，感染控制后行切开复位，两枚克氏针交叉固定，术后因伤口敞开引流无法进行有效外固定，加之患儿依从性较差，导致克氏针早期松动及再次畸形。骨折周围感染炎性刺激，也是导致骨骺早闭的重要原因。必将导致患儿永久畸形和功能障碍[7]。

综上，对于不同年龄段的儿童Salter-HarrisⅡ型指骨骨折，无论闭合复位或有限切开经皮克氏针内固定结合石膏外固定，均能取得满意效果。对于合并软组织损伤尤其骨折邻近处软组织感染的病例，要引起高度重视，提前向患儿家属讲明发生迟发性畸形及骨骺早闭导致永久畸形和功能障碍的风险。本组例数偏少，仍需继续总结病例并行长期随访。