申守仁，明新武，明新月，高卫原，董海亮，宋振峰，常彩虹

（河南省滑县骨科医院 小儿骨科，河南 滑县 456485）

儿童长骨干骺端骨折是临床常见的骨折类型，因骨折部位接近骺板，易出现生长发育障碍、肢体畸形，使该部位骨折的治疗较为棘手。因此，在处理儿童四肢干骺端骨折时，我们必须熟练掌握儿童骨骼结构的解剖特点，选择合适的固定装置，运用娴熟的手术技巧，尽量避免或减少对儿童骨骺及干骺端的损伤。2011 年 1 月 -2017 年 12 月，我院应用组合式外固定架治疗84 例儿童长骨干骺端骨折，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 84 例，男 60 例，女 24 例；年龄 5～14 岁，平均9.5 岁。致伤原因：车祸伤47 例，重物砸伤14例，跌倒摔伤13 例，高处坠落伤10 例；闭合性骨折75 例，开放性骨折9 例；其中肱骨远端骨折5 例，股骨远端22 例，胫腓骨近端18 例，胫腓骨远端39 例。

1.2 手术方法

麻醉成功后，患儿取仰卧位，患肢常规消毒铺巾，开放性骨折首先给于清创，远离骨骺线至少1.0 cm置入1 枚贯穿骨干直径为2.5～3.5 mm 的全针固定，视手术情况选取一定数目的半针，然后使用弧形弓、半环弓、连接杆与钉夹连接起来，半钉尽可能在同一轴线上，在C 型臂X 线机监视下，手法复位骨折断端，骨折对位对线好，拧紧所有连接部件，完成三维立体固定。

1.3 术后处理

术后抬高患肢，开放性骨折应用抗生素；上肢行屈肘、伸肘、伸腕、伸指功能训练，下肢行直腿抬高、屈膝、足踝泵功能训练；每日行针道护理；前3 个月每月拍片复查，根据骨折愈合情况拆除外固定架；定期随访，了解骨骺发育情况及肢体是否发育畸形。

1.4 疗效评价标准

包括影像学评估与患肢功能评估。骨折愈合情况根据临床愈合标准[1]评价，局部标准：骨折局部无异常活动，无压痛及纵向叩击痛；影像学标准：X 线示骨折线模糊，并有连续性骨痂形成。拆架前应用由美国骨科医师协会提出的儿童疗效数据收集工具(Pediatric Outcomes Data Collection Instrument，PODCI)[2]对患肢功能进行评估。包括移动能力、基本活动力和患肢功能、舒适度和(或)疼痛、运动功能、个人满意度以及总体功能六个方面。

2 结果

本组手术时间平均40 min，所有患儿（除开放性骨折外）均行闭合复位，骨折对位对线好；所有患儿均获得随访，随访时间12～36 个月，平均20 个月，骨折全部愈合，骨折愈合时间6～8 周，术后无严重并发症发生，无骨骺生长障碍及肢体畸形，5 例出现针道感染，经换药后愈合，1 例出现轻微的膝关节功能障碍，经医师指导功能训练好转。骨折愈合后拆除外固定架。PODCI 评分：运动功能平均 87 分，移动能力和基本活动力平均95 分，个人满意度平均80 分，舒适度和(或)疼痛平均90 分，总体功能平均92 分(满分均为 100 分)。

典型病例：患儿 男，14 岁，车祸外伤致右股骨远端干骺端骨折，行闭合复位组合式外固定架固定术，手术效果及术后恢复良好（图1-4）。

3 讨论

随着现代交通的快速发展，儿童干骺端骨折发病率也逐年增多，其主要原因为干骺端是松质骨和皮质骨的交界处，属薄弱区，外伤后易骨折。在干骺端骨折中，无论是原发性损伤还是治疗时处理不当导致的医源性骨骺损伤，均有可能出现过度生长、生长停滞或骨骼生长畸形。干骺端骨折的治疗目的是在既不损伤骨骺发育又能较早恢复力线的前提下，达到允许早期活动的坚强固定[3]。

目前，临床上治疗儿童长骨干骺端骨折的主要方法有以下几种：石膏固定保守治疗、手术切开钢板固定、微创锁定钢板固定、微创弹性髓内钉固定及克氏针固定等[4-5]，以上几种方法各有利弊。对于大多数低龄患儿来说，由于骨折塑形能力较强，一般情况下保守治疗即可。但对于大龄儿童及青少年，患肢消肿后复位容易丢失，而且塑形能力较差，如果治疗方法不当，可导致肢体畸形[6]。再加上制动时间长，容易导致关节功能障碍。另外，大多数患儿处于学龄期加之爱动的天性，不愿意接受长时间住院及卧床治疗，希望早日返回校园。因此，越来越多的家长及患儿容易接受手术治疗。

传统钢板可解剖复位，固定可靠，但需切开置入，手术创伤较大，术中广泛剥离对软组织造成的损伤严重，容易导致术后的延迟愈合或不愈合，留有较长的瘢痕，不被患儿及家长接受。近年来采用闭合复位经皮微创锁定钢板固定[7-8]，手术创伤小，但钢板取出后骨折部位仍存在一定的应力遮挡效应，有再骨折的可能性，且费用较高，钢板对骺板及Ravier环也有一定的干扰，有骨骺停止发育风险[9]。干骺端骨折克氏针固定置针较困难而致骨折固定不可靠，且需辅以石膏外固定，达不到早期功能训练的目的。

闭合复位弹性髓内钉内固定是儿童骨折常用的治疗方法，但对于儿童干骺端骨折，由于骨折端距离骨骺较近，使弹性髓内钉在骨折干骺端固定力臂短，复位后稳定性差，无法利用到预弯的弹性髓内钉在髓腔内交叉产生的交叉应力，导致后期易出现弹性髓内钉失效，且随着患儿年龄和体重的增加，使用弹性髓内钉发生成角和骨折复位丢失的风险增大[10]。

随着骨折固定材料的改进，儿童骨折治疗理念由传统的保守治疗逐渐转变为闭合复位或有限切开复位外固定的生物学固定方式，从而达到早期复位、促进骨折愈合及尽早恢复肢体活动的治疗目的。组合式外固定架随机组成，每个构件既有相对独立性，又有很强的互换性和组合能力，能够为骨折治疗提供骨折复位和适应性刚度[11]。其主要有以下特点：⑴对血运破坏较小，符合骨折固定的生物学原则，避免了广泛的骨膜剥离，术后骨折愈合较快；⑵手术操作简单，损伤小，明显减轻患儿痛苦，可达到三维立体固定效果，牢固可靠；⑶符合弹性固定原理，减少应力遮挡，弹性作用可使外固定架沿轴向产生微小的弹性伸缩，增加轴向应力，使致伤的骨骼处于功能位置，加快骨痂生长，缩短骨折愈合时间，增加骨折愈合强度；⑷可以根据骨折的愈合情况调整外固定架的刚度，既能满足骨折愈合前期的牢固固定，又能达到后期弹性固定，使骨骼生长与固定之间达成一种动态力学平衡；⑸根据手术需要，可以调整外固定架的几何结构。

图1 术前X 线片示右股骨远端干骺端骨折

图2 术后X 线片示骨折对位对线好

图3 组合式外固定架固定术后外观

图4 术后8 周X 线片示骨折愈合良好

随着生活水平和治疗要求的不断提高，人们越来越多地认识到术后功能训练的重要性，使用组合式外固定架治疗儿童四肢干骺端骨折，一般不再需石膏固定，能够及早地活动近骨折端的邻近关节，防止术后出现肌肉萎缩及关节活动受限，充分体现了固定系统中的“动静结合”、“筋骨并重”原则，辩证处理好骨折问题中的固定与功能训练。组合式外固定架治疗既弥补了钢板在近干骺端位置难以发挥作用的不足，又避免了弹性髓内钉治疗干骺端骨折稳定性较差及损伤骨骺的风险。术后针道感染或外固定架松动是应用外固定架治疗骨折最常见并发症[12]，术中遵循置针原则及术后加强护理可避免此类并发症的发生。