曾德庆，李培，汪庆红，江吉勇，余纯斌，卢文景，钟少开

（广东医科大学茶山医院 东莞市茶山医院 手外科，广东 东莞 523380）

在手外科临床工作中，手指皮肤缺损是常见病、多发病。传统修复方法较多，包括指背筋膜蒂岛状皮瓣、交臂皮瓣、腹部皮瓣等带蒂皮瓣[1-2]，但需要Ⅱ期断蒂，不方便早期功能锻炼，住院时间长。随着显微外科技术的发展，游离皮瓣修复创面获得广泛的临床应用。2014 年 12 月 -2019 年1 月，我科采用游离第1 掌骨桡背侧动脉皮瓣移植修复手指皮肤软组织缺损19 例，临床效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 19 例，男 12 例，女 7 例；年龄 17～53 岁，平均 37 岁。示指 8 例，中指 6 例，环指 2 例，小指 3 例。其中挤压伤7 例，冲压伤3 例，电锯伤7 例，热力伤2例。中末节背侧皮肤缺损11 例，近中节背侧皮肤缺损5 例，中末节掌侧皮肤缺损3 例。皮肤缺损面积：1.2 cm×2.6 cm～2.2 cm×4.0 cm，皮瓣面积：1.5 cm×3.0 cm～2.5 cm×4.5 cm。6 例伴有指骨及肌腱损伤，8 例伴有肌腱血管神经损伤，5 例单纯皮肤缺损。急诊手术14 例，择期手术5 例。

1.2 手术方法

受区创面准备：患者取仰卧位，手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，患肢外展约90°，常规消毒、铺巾。上臂近端上气囊止血带。受区创面彻底清创，仔细止血。显微镜下探查受区血管神经，分离出可供吻合的动脉、静脉和神经并标记备用。

皮瓣设计：前臂中立位，以鼻烟窝至拇指掌指关节桡背侧的连线为皮瓣轴线。根据手指皮肤缺损大小、形状，在同侧第1 掌骨背侧设计相应皮瓣，皮瓣切取面积大于缺损面积约15%，皮瓣内包含第1 掌骨桡背侧动脉、皮下浅静脉和桡神经浅支拇指桡背侧支。

皮瓣切取与移植：先于皮瓣尺侧切开皮肤、皮下组织，根据受区情况选择合适的皮下静脉，解剖分离备用，仔细分离解剖桡神经浅支拇指背侧分支，依据受区缺损的长度切取备用。继续向深层解剖，牵拉拇短伸肌腱至尺侧，显露第1 掌骨桡背侧动脉，确认该动脉进入皮瓣内，仔细解剖分离至桡动脉起始处，切开皮瓣另一侧，注意保护好进入皮瓣的皮下浅静脉和桡神经浅支拇指桡背侧支，至此，其他组织已经与皮瓣完全分离。观察皮瓣血液循环情况，确定血液循环良好时，于桡动脉起始处结扎、切断第1 掌骨桡背侧动脉，供区直接拉拢缝合。

皮瓣血供及感觉重建：将皮瓣内第1 掌骨桡背侧动脉与受区指掌固有动脉残端行端端吻合；皮瓣内皮下浅静脉与受区近端指背静脉端端吻合；皮瓣内桡神经浅支拇指桡背侧支与指掌固有神经外膜缝合以重建感觉。

1.3 术后处理

术后嘱患者绝对卧床制动，抬高患肢，护架烤灯照射保温，常规行抗感染、抗血管痉挛及抗血栓等对症治疗7 d，若出现血管危象应及时处理。术后皮瓣成活，约2 周拆除缝线。

2 结果

本组术后移植皮瓣全部成活，1 例因皮下血肿压迫皮瓣血管蒂导致动脉供血障碍，拆除部分缝线、清除瘀血后血液循环恢复，顺利成活。术后仅7 例获得随访，失访12 例，随访时间2～14 个月，平均9 个月。皮瓣质地柔软，皮色与受区相近，外观无明显臃肿，皮瓣两点辨别觉15～27 mm，手指活动基本恢复正常。供区愈合良好，拇指活动无明显受限。术后按照中华医学会手外科学分会上肢部分功能评定试用标准中TAM 系统评定法进行关节功能评定[3]：优7 例，良2 例。

典型病例：患者 女，37 岁，机器热压伤致左中环小指疼痛流血伴皮肤坏死1 h 急诊入院。术中见左中环指中末节桡背侧大部分皮肤及甲床缺损，面积约2.5 cm×1.8 cm，左小指末节桡背侧皮肤及甲床缺损，面积约1.5 cm×0.6 cm，创缘不齐，创面污染中度。创面清创后中环指伸肌腱及末节指骨外露，根据中指指背皮肤缺损的面积、形状在同侧第1 掌骨背侧设计皮瓣，切取面积3.0 cm×2.2 cm，术中显露第1 掌骨桡背侧动脉，游离第1 掌骨桡背侧动脉皮瓣移植修复左中指桡背创面，用11/0 线将第1 掌骨桡背侧动脉与桡侧指掌固有动脉端端吻合，用11/0 线将皮下浅静脉与指背静脉端端吻合；用9/0线将桡神经浅支拇指桡背侧支与桡侧指掌固有神经行外膜法接合。左环指创面游离同侧前臂浅静脉皮瓣修复；左小指创面游离同侧前臂中厚皮片移植修复。术后常规制动保温、“三抗”等对症治疗，皮瓣顺利成活。术后随访7 个月，中指皮瓣质地柔软，皮色相近，外观较平坦，手指功能恢复良好，皮瓣两点辨别觉18 mm，中环小指活动基本恢复正常。供区愈合良好，呈线状瘢痕，拇指屈伸活动正常，虎口开大无明显受限（图1-10）。

3 讨论

3.1 第1掌骨桡背侧动脉皮瓣的解剖学基础

钟世镇[4]解剖研究显示，桡动脉浅支在鼻烟窝处发出第1 掌骨桡背侧动脉，沿拇短伸肌腱桡侧走行，沿途发出数支皮支营养第1 掌骨背侧皮肤。李桂石等[5]对20 具福尔马林固定灌注红色乳胶成人上肢标本研究发现，该动脉外径为 (1.42±0.30)mm(0.56～0.98 mm)，长度为(30.2±3.44)mm(30.04～36.86 mm)，主干沿拇短伸肌腱桡侧走行，并与肌腱平行，相距2.78～4.02 mm。桡神经浅支拇指桡背侧支起源于桡神经浅支，在第1 掌骨底走行于第1 掌骨桡背侧动脉桡侧，支配第1 掌骨背侧及鱼际部分皮肤感觉。第1 掌骨背静脉来源于拇指远端掌背静脉延续，呈网状吻合，最后汇入头静脉。综上所述，第1 掌背背侧区有较为恒定的可供吻合的动脉供血，皮瓣回流静脉易于解剖切取，存在可重建感觉的神经，皮肤松弛，横径小于2.5 cm 的皮瓣供区可直接缝合，是较为理想的皮瓣供区。

图1 术前创面

图2 左中指皮瓣设计

图3 解剖第1 掌骨桡背侧动脉

图4 断蒂前观察皮瓣血运

图5 供区直接缝合

图6 皮瓣移植至左中指

图7、8 术后2 周皮瓣及供区情况

图9 术后6 周皮瓣外观

图10 术后6 周拇指供区与健侧活动对比

3.2 手指皮肤软组织缺损修复方式选择

手在人们日常的生活、工作中发挥着不可替代的作用，因各种创伤致皮肤缺损导致的深部组织外露均影响手功能，如何有效地修复皮肤软组织缺损，最大限度恢复手的外观和功能，手术的方式起着至关重要的作用。不同的手术方式各有优缺点，腹部带蒂皮瓣不需吻合血管，技术容易掌握，成活率高，但术后需长时间的强制体位，换药不方便，皮瓣蒂部易发生牵拉、扭转从而影响血供，甚至发生撕脱，需二次断蒂，住院时间长，费用高[6-9]。指掌固有动脉逆行岛状皮瓣修复创面，虽然手术操作简单，皮瓣有效供区小，但常需植皮，增加副损伤，牺牲一条指掌固有动脉，指体抗寒能力下降[10-12]。手足同源，足趾腓侧皮瓣修复手指，虽然皮瓣修复后指腹饱满，外形逼真，带有感觉神经，可重建皮瓣感觉。但足趾侧方皮瓣静脉位置相对不恒定、细小，解剖时易损伤，需两个术野，术式复杂，有血管疾病患者风险增加且皮瓣有效供区小，植皮不易成活等而不易被接受。随着显微外科技术的发展，人们生活水平的日益提高，对于手指创面，尤其是末节指腹皮肤软组织缺损的修复，要求越来越高。如何恢复其外观、重建受区感觉利于对捏功能的恢复，及在同一术野下操作即可完成手术成为了考虑的重点。第1 掌骨背侧区皮肤松弛，对于横径小于2.5 cm 的皮瓣供区常可直接缝合，第1掌骨背侧动脉作为桡动脉的终末穿支，切取后不损伤主干动脉，有可解剖分离的桡神经浅支终末支重建感觉，是修复手指皮肤软组织缺损的一个较为理想的选择。

3.3 该术式的优缺点

优点：⑴此皮瓣血管恒定，位置表浅，切取简单；⑵皮瓣质地、皮色等与手指相似，符合以相类似的组织修复缺损的整形外科原则[13]；⑶生理皮瓣，携带感觉神经，可重建感觉，亦可桥接修复缺损神经；⑷符合“选择损伤小，缺多少补多少”的皮瓣移植临床应用原则[14]；⑸皮瓣的受区与供区在同一术野，麻醉及手术操作简便；⑹患者住院时间短，可减轻经济负担；⑺供区直接拉拢缝合，仅留线状瘢痕，拇指活动正常。

缺点：⑴皮瓣切取面积有限，无法满足大面积皮肤缺损需求；⑵第1 掌骨桡背侧动脉管径小，需精湛的显微技术；⑶手部遗留线性瘢痕，影响美观；⑷供区以远部分皮肤浅感觉迟钝。

3.4 手术注意事项

⑴术前应行超声多普勒定位动脉并标记；⑵解剖动脉时动作应轻柔，小心分离，避免损伤血管；⑶皮瓣切取不宜过大，不宜过关节，否则会影响拇指活动；⑷术后尽早活动，防止虎口挛缩。

综上所述，我们认为，该术式临床疗效确切，并发症少，值得临床推广应用。