腹部皮瓣联合指骨及甲床回植重建指尖组织缺损

2020-01-02杜志国宿晓雷王伟李霖娜黄熠东许鹏成陈秀英李世英赵建勇

实用手外科杂志 2019年4期

杜志国，宿晓雷，王伟，李霖娜，黄熠东，许鹏成，陈秀英，李世英，赵建勇

（1.河北沧州中西医结合医院手外科，河北沧州 061000；2.妇科）

手指指尖离断是手外科常见损伤，修复重建方法首选指尖再植术[1-2]。但对于无再植条件的断指，选择合理修复方法一直是临床难题。2016 年5 月-2018 年10 月，我们采用腹部皮瓣联合指骨及甲床回植重建指尖组织缺损10 例，取得满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 10 例，男 7 例，女 3 例；年龄 23～48 岁，平均35.5 岁。致伤原因：重物砸伤7 例，切割伤3 例。左手4 例，右手6 例。离断平面：均为甲根以远。查体：手指末节甲根以远离断，离断指体完整，近端创面较整齐，甲根完整。伤后至手术时间2～8 h。

1.2 手术方法

指根神经阻滞麻醉显效后，手术于指根橡皮条止血带下进行。对指端创面彻底清创，显微镜下探查离断指体掌侧血管损伤情况。本组10 例指尖离断指掌侧软组织挫伤重，血管损伤严重，均无再植条件，剔除离断指体掌侧皮肤及软组织，保留断指指骨及甲床甲皱襞，用直径0.8 mm 克氏针与近端指骨固定，骨折端尽量解剖复位，5/0 可吸收线修复甲床。“U”形切除3.0～5.0 mm 甲上皮，5/0 可吸收线间断缝合创缘，行甲床增大。于腹部设计并切取不对称“H”形皮瓣，其中一侧大小较指端创面边缘稍宽2.0～3.0 mm，皮瓣保留真皮下2.0～3.0 mm 脂肪层，修剪成真皮下血管网皮瓣，如果为了指腹丰满可适当多保留皮下脂肪进行创面填充。将“H”形皮瓣稍短一侧与手指创缘固定，另一侧覆盖断指指骨及甲床缘，4/0 丝线缝合于创缘。修剪人工真皮（皮耐克，日本郡是株式会社）成甲床大小，将海绵层紧贴创面，沿创面皮缘固定，无菌纱布包扎。术后予抗感染、活血药物对症治疗，观察皮瓣血运。术后10 d 拆除皮耐克硅胶层，可见肉芽组织，行油纱覆盖，术后2 周拆线。术后4 周行皮瓣断蒂术，皮瓣血运好，6 周复查手指X 线片，拔出克氏针。

2 结果

本组10 例术后皮瓣及甲床全部成活，均获随访，随访时间6～10 个月。皮瓣血运良好，质软，弹性及色泽良好，无臃肿。皮瓣感觉恢复至S3～S3+。X 线检查显示回植的末节指骨愈合，愈合时间为8～12周。指长度无短缩，甲床生长良好，指甲平整，外形可。各关节活动无影响。

典型病例：患者男，23 岁。因重物压砸伤致左中指甲根以远斜行完全离断2 h 入院。彻底清创，显微镜下探查离断指体掌侧血管损伤情况。离断指掌侧软组织挫伤重，血管损伤严重，无再植条件，剔除离断指体掌侧皮肤及软组织，保留断指指骨及甲床甲皱襞，用直径0.8 mm 克氏针与近端指骨固定，5/0可吸收线修复甲床。切除3.0～5.0 mm 甲上皮，行甲床增大。于腹部设计切取不对称“H”形皮瓣，覆盖断指指骨及甲床。术后2 周拆线。术后4 周行皮瓣断蒂术，皮瓣血运好。术后10 周X 线片示骨折愈合。术后随访6 个月，皮瓣血运良好，皮瓣感觉S3，中指各关节活动无影响。指甲平整，指体无短缩(图1-6)。

3 讨论

指尖离断再植术是恢复其功能和外形的首选方法，但有些指尖离断伤由于血管损伤严重，无条件进行再植，既往对其修复方法有较多报道[3-6]，但各有其适应证及优缺点。手指残端修整术方法简便，伤口愈合快，但手指长度短缩，考虑到患者对手指外形及功能的需要，现使用较少；横行指尖离断，掌侧“V-Y”推进皮瓣或局部岛状皮瓣修复手指创面，使手指长度得以保留，但术后手指短缩及指甲甲床窄小或无指甲，外形不美观，患者对术后效果不满意。魏苏明、Brown 等[7-8]报道采用甲床回植于推进皮瓣背侧软组织上的方法重建离断指尖，保留指端甲床，但无指骨支撑，术后有发生钩甲畸形的倾向；周晓等[9]应用“V-Y”推进皮瓣覆盖回植的指骨及甲床治疗指端离断伤；李永军等[10]应用真皮下血管网皮瓣联合甲床移植修复指端缺损，均获得满意疗效。我们在此基础上提出采用腹部皮瓣移位指骨及甲床回植重建指尖组织缺损的方法，术后手指长度与健侧手指接近，指甲外形、功能良好，指端感觉接近正常。

回植指骨及甲床需要良好的血液营养，所以皮瓣的成活很关键。皮瓣应满足以下要求：⑴皮瓣血供丰富，手术操作简便，术后不易发生血管危象，成活率高；⑵皮瓣能充分覆盖末节指骨及甲床，术后不发生挛缩，进而避免晚期形成指甲畸形及疼痛。顾玉东[11]提出指部皮肤缺损的修复原则，皮瓣选择其中之一如能选用其他部位皮瓣修复，则少用或不用手部皮瓣，并提倡用腹部皮瓣修复手部皮肤缺损[12]。指尖离断神经如没有撕脱，神经可植入皮瓣内，皮瓣感觉大多能恢复至S3～S3+。

本方法适于指甲根平面以远无再植条件的指尖离断伤，需注意：⑴修剪真皮下血管网皮瓣避免过薄，应保留2.0～3.0 mm 脂肪，需要填充时局部可多保留皮下脂肪；⑵设计皮瓣应调整好方向避免蒂部旋转。皮瓣做成不对称“H”形，可减少皮瓣浪费，不对称“H”形皮瓣可使皮瓣形成一短蒂，可减少皮瓣蒂部感染几率；⑶切除3.0～5.0 mm 甲上皮，行甲床增大，甲床以5/0 可吸收线仔细修复，使术后指甲生长平整。我们受余继超等[13]应用皮耐克修复烧伤创面启示，应用人工真皮覆盖甲床可防止甲床干燥，术后避免回植甲床坏死，临床效果肯定。