陈淼俭 全守尧 蔡荣辉 林浙龙

替代组织扩大甲床面积治疗甲床不育基质缺损的研究

陈淼俭 全守尧 蔡荣辉 林浙龙

目的 观察替代组织扩大甲床面积治疗甲床不育基质缺损的临床疗效。方法 112例136指甲床缺损≥5 mm, 甲床近端生发层残留≥1/4的患者, 急诊行筋膜皮瓣、脂肪组织、真皮下血管网皮瓣等不同组织替代甲床不育基质的缺损面积, 减少甲床缺损。待创面瘢痕愈合后, 对63例(71指)甲床不育基质缺损的患者进行随访, 观察甲床恢复情况。结果 本研究随访63例71指甲床不育基质缺损恢复中优46指, 良16指, 差9指, 优良率达87.3%。结论 应用替代组织扩大甲床面积在甲床不育基质缺损修复中, 方法简单, 疗效满意, 是修复甲床不育基质缺损的理想方法。

替代组织；扩大甲床面积；甲床不育基质缺损；修复外科

甲床不育基质损伤在急诊手外伤中是十分常见的一类损伤, 多伴有指端及侧方软组织及指骨损伤。过往常采用的方法有切除残留甲床、残端修整、皮瓣修复、游离断层甲床或全层甲床移植, 但均对患指的长度及美观有一定的影响, 给患者带来一定的心理影响。利用小面积甲床瘢痕愈合, 使指甲生长后不留畸形及无明显功能障碍是目前研究的热点, 选取本院2010年1月～2014年8月收治的112例136指甲床缺损≥5 mm, 甲床近端生发层残留≥1/4的患者, 急诊行筋膜皮瓣、脂肪组织、真皮下血管网皮瓣等不同组织替代甲床不育基质的缺损面积, 减少甲床缺损。待创面瘢痕愈合后,对63例(71指)甲床不育基质缺损的患者进行随访, 观察甲床恢复情况, 发现甲床均可获得不同程度扩大及延长, 而且指甲外观较满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究63例患者共71指, 其中男42例49指, 女21例22指。年龄18～54岁, 平均年龄29.35岁。包括左手37例41指, 右手26例30指。其中拇指25指, 食指21指, 中指19指, 无名指4指, 小指2指。采用同指指背、侧方筋膜皮瓣修复19指, 邻指翻转带蒂皮瓣修复6指, 同指指背筋膜带脂肪组织修复的17指, 腹部及其他部位真皮下血管网皮瓣修复29指。

1.2 手术方法 伤指根部局部麻醉或上肢臂丛麻醉后, 患者取平卧位, 手指根部环扎橡皮止血带, 仔细清除污染坏死组织, 残存甲床组织尽量保留。单纯甲床缺损, 可选择指腹或侧方小面积筋膜瓣覆盖缺损区；甲床及指端侧方缺损, 行同指背筋膜带脂肪组织皮瓣修复；指端横断缺损, 行真皮下血管网皮瓣修复。根据指端及甲床缺损的程度选择筋膜皮瓣、同指指背筋膜带脂肪组织或真皮下血管网皮瓣修复指端缺损, 利用上述组织替代修复甲床的不育基质的缺损面积,尽可能减少甲床不育基质的缺损面积。术后常规使用抗生素2～3 d, 术后2周拆线, 待创面瘢痕愈合后, 随访4～9个月, 观察患者指甲生长情况。

1.3 疗效评判标准［1］疗效评定的内容：①外形(与健侧对比)是否光滑平整, 有无纵棘、嵌甲、裂甲等；②甲上皮有无粘连和切迹；③甲体附着力；④有无感觉过敏、疼痛症状。评价标准：优：上述4条均达到或几乎达到要求；良：基本达到要求或1～2条次要内容为达到要求；差：未达到评价要求。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

63例71指甲床不育基质缺损恢复中优46指, 良16指,差9指, 优良率达87.3%。甲床损伤修复疗效评估情况。见表1。

表1 甲床损伤修复疗效评估情况(n, %)

3 讨论

3.1 指甲的功能包括保护指端, 使指端有较好的握持功能；对指腹的压力形成反作用力, 增加指腹的感觉强度；辅助手指完成精细动作；手指美观的修饰作用［2］。甲床位于指甲下方, 由未角化的表皮和真皮合成, 在甲根和甲弧影下方的生发基质层很厚, 其表面细胞不断繁殖、角化、肥厚加入半透明的甲, 此区为指甲的生长区, 损伤后可导致指甲的缺失。其余部分为甲床不育基质, 是甲生长前移的滑面和附着面［3］。不育基质也称为模板区, 与甲体紧密相贴, 提供指甲向远端生长的轨道, 起指甲铸型的作用［4］。因此, 恢复甲床不育基质的外形是指甲良好生长的前提。

3.2 甲床缺损后末节指骨背侧外露, 游离植皮经常难以成活, 且甲床组织缺乏弹性, 也无法进行直接缝合；甲床移植需取自体甲床, 不仅造成伤指的增加而且成功率较低；甲床缺损直径＜5 mm, 经过清洁伤口包扎换药, 待肉芽生长, 最后瘢痕愈合, 指甲生长后往往不留畸形或功能障碍；甲床缺损较多, 若直接缝合伤口, 必将截除末节指骨或远节指间关节结构, 造成患指的缩短及功能障碍；皮瓣移植保留残留甲床,虽然保留手指长度, 但存在钩形指甲或指甲过短或指甲凹凸不平；将残留甲床、甲基质及部分上甲皮切除, 避免残甲再生,虽然保持了手指的长度和功能, 但缺少指甲, 外形和功能存在都有一定的缺陷［5］。

3.3 指甲床缺损≥5 mm, 甲床近端生发层残留≥1/4的患者行筋膜皮瓣、脂肪组织、真皮下血管网皮瓣等不同组织替代甲床不育基质的缺损面积, 减少甲床不育基质的缺损, 增加甲床表面积, 改造甲床表面形状, 且甲床与替代组织瘢痕愈合, 使甲床不育基质表面光滑, 这不仅为指甲的生长提供良好的轨道, 而且使指甲表面生长光整, 使患指恢复良好的功能并增加美观度, 大大减少指甲生长后遗留的畸形或功能障碍。

3.4 操作要点及注意事项：①适用于指端软组织及甲床不育基质缺损的患者；②无论采用何种组织替代甲床, 需注意恢复甲床的表面积, 或将较大面积的甲床缺损变成较小面积的缺损, 甲床及指端组织血供丰富［6］, 瘢痕愈合较快；③可利用皮瓣本身的厚度恢复甲床的表面积, 如指端横断缺损,皮瓣修复, 如皮瓣表皮与甲床直接缝合, 甲床面积无法扩大,但将皮下组织与甲床缝合, 将皮瓣厚度旷置, 作为甲床面积扩大的载体, 甲床愈合后多可获得皮瓣厚度的延长。甲床及指端侧方缺损, 行指背筋膜皮瓣修复, 根据甲床缺损的程度,切取皮瓣可携带指掌侧脂肪组织填塞缺损区；单纯甲床缺损,可选择指腹或侧方小面积筋膜瓣覆盖缺损区；④术后需用小面积的油纱覆盖创面及甲廓, 如无明显渗液, 只更换外层敷料, 8～10 d后揭开油纱；⑤即使术后发生感染, 创面浅表,引流通畅, 不易影响皮瓣及甲床愈合。

3.5 优势：①甲床不育基质损伤多伴有指端及侧方软组织及指骨的损伤, 在急诊修复指端缺损的同时修复甲床缺损,可选择术者熟悉的手术方式, 无需特殊手术操作；②恢复或扩大甲床面积, 概念简单, 操作要求不高, 适合推广应用；③创伤小, 对患指及其他指未造成新的创伤, 术后功能恢复佳, 患者容易接受。

［1］ 吕桂欣, 程国良.甲床损伤及甲畸形的治疗体会.中华手外科杂志, 1995, 11(A01):17-18.

［2］ 顾玉东, 王澍寰.手外科学.上海:上海科技出版社, 2002:7.

［3］ 罗永湘.四肢软组织的修复重建.上海:第二军医大学出版社, 2005:44-47.

［4］ 侯宝贤, 宗丹.26例甲床不育基质缺损的急诊修复.中外健康文摘, 2011, 8(13):81.

［5］ 王澍寰.手外科学.北京:人民卫生出版社, 1993:181-191.

［6］ 刘景臣, 辛圣, 刘伟才, 等.邻指背筋膜皮下组织瓣及游离趾甲床移植修复手指甲床缺损.中国实用临床医学, 2009, 3(8): 59-60.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.16.074

2015-01-27］

528447 中山市港口医院骨科

蔡荣辉