孔 宁 刘佳滟 郑舒聪 宣丹旦 邹和建 万伟国

(复旦大学附属华山医院风湿科，上海 200040)

系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一种常见的以自身抗体产生导致多系统损害为特征的自身免疫性疾病。起病年龄多在15～64岁之间，育龄期女性好发，在成人中男女比例约为1∶(10～15)，但各地报道差异较大[1]；男性和年轻患者相对病情较重，年龄大于50岁起病者病情更为隐匿[2,3]。SLE可出现多器官的受累，具体受累的器官和受累的严重程度因人而异；常见受累包括皮肤黏膜、骨骼肌肉、血液、肾脏、神经系统等；其中肾脏的受累——狼疮性肾炎(Lupus nephritis,LN)是SLE严重的临床表现之一，也是疾病预后不良的重要因素之一[4]。

为了实现对LN的早期诊断和早期干预，结合LN的可能发病机制，已有较多探讨LN疾病活动度相关血清标记物的研究[5]，但目前尚未发现有可靠的可用于临床上对SLE疾病肾脏受累的预测。因此，当下如何根据已有的患者资料判断和预测患者的病情变化显得尤为重要。已知SLE患者B细胞过度激活和免疫耐受丧失而产生的抗自身抗原的自身抗体与疾病的发生和发展密切相关[6]，如抗双链DNA抗体(anti-double-stranded DNA，anti-dsDNA)，但是尚有不少患者有着高滴度的抗体水平，但并未出现肾脏的损伤。同时研究也证实补体3(Complement 3，C3)和补体4(Complement 4，C4)水平的降低与LN的活动性肾脏病变相关[7,8]，但同样补体水平降低的患者也有相当一部分不出现肾脏的病变。因此，本研究通过对SLE患者临床资料的分析，依据目前已有的临床评估指标建立LN的风险评估模型，以更好地预测和监测SLE患者肾脏病变的发生和发展。

1 资料与方法

1.1资料 入组情况：本研究收集了自2013年1月至2018年1月收治我院的383例系统性红斑狼疮患者的临床资料，患者均符合2012年系统性红斑狼疮国际临床协作组(The Systemic Lupus Internatio-nal Collaborating Clinics group，SLICC)修订的系统性红斑狼疮分类诊断标准[9]。因本研究意在建立风险评估模型用以评估SLE合并肾脏损害或血液系统损害的危险因素，因此排除系统性红斑狼疮起病前即存在与狼疮无关的高血压、糖尿病患者以及因其他原因导致肾脏功能异常的患者，或非系统性红斑狼疮引起的血液系统异常患者。

肾脏损害的定义：依据系统性红斑狼疮的分类诊断标准中关于肾脏损害的定义，持续蛋白尿>0.5 g/d，如未定量则定性>3+，或细胞管型：可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合管型；或经肾脏穿刺活检病理结果明确。血液系统损害的定义：依据系统性红斑狼疮的分类诊断标准中关于血液系统损害的定义，溶血性贫血伴网织红细胞增多，或血白细胞减少<4 000/mm3，或淋巴细胞减少<1 500/mm3，或非药物导致的血小板减少<100 000/mm3。

1.2方法

1.2.1光镜标本的制作与染色 穿刺所得肾组织行石蜡包埋，并行切片，进行苏木精-伊红染色(HE染色)并读片；并酌情行六胺银染色、马松三色染色等。

1.2.2免疫荧光实验 肾穿刺活检标本冷冻切片，丙酮固定后洗片，再滴加荧光标记抗体兔抗人IgG-FITC、兔抗人IgA-FITC、兔抗人IgM-FITC和兔抗人C3-FITC，37℃孵育30 min，洗片冰缓冲甘油封片，荧光显微镜下读片，拍照及文字记录。

1.2.3免疫电镜实验 肾穿刺活检标本冷冻切片，并以多聚甲醛-赖氨酸-过碘酸钠固定液固定；再经脱水、浸透、包埋、超薄机切片和染色后，于透射电镜下读片并记录。

1.3统计学分析 连续性变量和分类变量分别采用student-t检验和χ2检验进行组间比较。分析患者的年龄和补体C3分布特点，以四分位距对年龄和C3进行分层分组，再进一步分析各组发生肾脏损害或血液系统损害的风险。分别建立Logistic回归模型，分析不同年龄组和C3水平组发生肾脏损害或血液系统损害的风险，并矫正混杂因素；同时进行性别亚组分析，观察男性和女性不同性别情况下，不同年龄组和C3水平组发生肾脏损害的风险是否有差异；绘制ROC曲线并进行Goodness-of-fit检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1基线特点 本研究回顾性分析了自2013年1月至2018年1月我院收治的383名系统性红斑狼疮患者的临床资料，疾病初次诊断的年龄(39.07±15.22)岁；其中女性337例，占88.0%；男性46例，占12.0%；68.7%存在血液系统受累，35.5%存在肾脏受累。

2.2患者肾脏受累情况 患者按是否存在肾脏受累分为两组，其中24 h尿蛋白定量≥0.5 g的患者共124人，这部分患者中完成肾脏穿刺活检病理证实为LN的有59人，未行肾脏穿刺活检的有65人；完成肾脏穿刺活检的患者共70人，其中尿蛋白阴性但肾脏穿刺活检病理支持LN的共11人；两组患者的基线特点比较见表1。两组间在性别、病程、血白细胞减少、C4和dsDNA水平均不存在统计学差异；但肾脏受累组的初诊年龄(36.85±1.13)岁明显小于无肾脏受累组(40.30±1.03)岁(P=0.034)，且C3水平显著低于无肾脏受累组(P<0.001)，血小板也显著低于无肾脏受累组(P=0.005)。由此，进一步分析起病年龄和起病时的补体水平与肾脏受累的关系。

表1 伴有和不伴有肾脏损害的SLE患者基线特点

Tab.1 Baseline characteristics of SLE patients with or without renal damage

IndexNo renaldamage(n=247)Renaldamage(n=136)P valueGender0.381Female220117Male2719Age(year)40.30±1.0336.85±1.130.034Duration3.73±0.353.77±0.470.947Hematological involvement:WBC(×109 L-1)4.61±0.204.10±0.220.107PLT(×109 L-1)157.24±6.17129.60±7.970.005Complement:C3(g/L)0.56±0.020.47±0.020.001C4(g/L)0.10±0.0040.09±0.010.110dsDNA (U/ml)390.63±18.61376.13±25.380.644

2.3不同年龄组肾脏受累风险分析 按年龄的四分位点分为四组(≥51岁、37～50岁、26～36岁和≤25岁，见表2)，建立Logistic回归模型，分析不同起病年龄对肾脏受累的预测作用(表3)，结果显示在矫正了混杂因素血小板和C3水平后，与≥51岁患者组相比，仅26～36岁患者组肾脏受累的风险显著升高2.890倍(P=0.001，95%可信区间1.544～5.407)；该模型的ROC曲线下面积为0.656，Goodness-of-fit test显示P=0.654(图1)，证明该模型适合研究数据。同时，未发现起病年龄对血液系统受累的预测作用(表4)。随后进行性别亚组分析，矫正混杂因素后，观察不同性别的起病年龄对于肾脏受累的影响(表5)；结果显示，在女性患者，与≥51岁患者组相比，26～36岁患者组肾脏受累的风险显著升高2.589倍(P=0.005，95%可信区间1.335～5.020)；而在男性患者，与≥51岁患者组相比，26～36岁患者组肾脏受累的风险则显著升高9.880倍(P=0.034，95%可信区间1.186～82.330)。

表2 按年龄的四分位点进行分组

Tab.2 Group patients by age quartile

AgenPercentage(%)FemaleMale≥519725.33841337-5010026.22891126-3610226.63939≤258421.937113Total383100.0033746

表3 不同起病年龄SLE患者肾脏受累的Logistic回归风险模型

Tab.3 Logistic regression risk model for renal involvement in patients with SLE at different onset ages

Age(year)Adjusted ORP value95% CI37-501.8030.0710.951-3.41726-362.8900.0011.544-5.407≤251.6770.1290.860-3.268

图1 Logistic回归风险模型的Goodness-of-fit testFig.1 Goodness-of-fit test of logistic regression risk modelNote: Area under ROC curve=0.656,Goodness-of-fit test P=0.654.

表4 不同起病年龄SLE患者血液系统受累的Logistic回归风险模型

Tab.4 Logistic regression risk model for hematological involvement in patients with SLE at different onset ages

AgeORP value95% CI37-501.0960.7680.951-3.41726-361.1270.7001.544-5.407≤250.7280.3120.860-3.268

2.4补体C3水平对肾脏受累的风险分析 按C3的四分位点分为四组(≥0.70 g/L、 0.51≤C3<0.70 g/L、0.35≤C3<0.51 g/L和<0.35 g/L，见表6)，建立Logistic回归模型，分析起病时不同补体水平对肾脏受累的预测作用(表7)，结果显示在矫正了混杂因素年龄和血小板水平后，与C3≥0.70 g/L组相比，随着C3水平的降低，肾脏受累的风险逐渐升高，0.35≤C3<0.51g/L组风险升高2.332倍(P=0.024，95%可信区间1.119～4.863)，C3<0.35g/L组风险显著升高4.117倍(P=0.001，95%可信区间1.836～9.230)；该模型的ROC曲线下面积为0.671，Goodness-of-fit test显示P=0.430(图2)，证明该模型适合研究数据。随后进行了性别亚组分析，观察不同性别患者起病时C3水平对于肾脏受累的影响(表8)；结果显示，在女性患者组，与C3≥0.70 g/L组相比，随着C3水平的降低，肾脏受累的风险逐渐升高，0.35≤C3<0.51 g/L组风险显著升高2.206倍(P=0.048，95%可信区间1.008～4.830)，C3<0.35 g/L组风险显著升高3.856倍(P=0.003，95%可信区间1.600～9.290)；而在男性患者，各组均未见显著差异。

表5 不同起病年龄SLE患者肾脏受累的Logistic回归风险模型-性别亚组分析

Tab.5 Logistic regression risk model for renal involvement in patients with SLE at different onset ages-gender subgroup analysis

Age(year)Adjusted ORFemaleP value95% CIAdjusted ORMaleP value95% CI37-501.6490.1501.835-3.2583.9970.1700.551-28.98126-362.5890.0051.335-5.0209.8800.0341.186-82.330≤251.5150.2590.736-3.1163.9560.1690.557-28.104

表6 按C3的四分位点进行分组

Tab.6 Group patients by quartile of complement 3 level

C3 (g/L)nPercentage(%)FemaleMale ≥0.708822.9877110.51≤C3<0.709825.599080.35≤C3<0.519825.59908<0.359925.858019Total383100.0033746

表7 不同C3水平的SLE患者肾脏受累的Logistic回归风险模型

Tab.7 Logistic regression risk model for renal involvement in SLE patients with different levels of complement 3

C3(g/L)ORP value95% CI0.51≤C3<0.701.0830.8120.561-2.0930.35≤C3<0.511.8200.0630.967-3.424<0.353.1880.0001.710-5.943

表8 不同C3水平的SLE患者肾脏受累的Logistic回归风险模型-性别亚组分析

Tab.8 Logistic regression risk model for renal involvement in SLE patients with different levels of complement-gender subgroup analysis

C3(g/L)FemaleAdjusted ORP value95%CIMaleAdjusted ORP value95%CI0.51≤C3<0.700.9770.9530.457-2.08910.6820.0710.814-140.180.35≤C3<0.512.2060.0481.008-4.8301.6620.7210.102-26.947<0.353.8560.0031.600-9.29011.0510.1120.573-213.07

图2 Logistic回归风险模型的Goodness-of-fit testFig.2 Goodness-of-fit test of logistic regression risk modelNote: Area under ROC curve=0.671,Goodness-of-fit test P=0.430.

3 讨论

系统性红斑狼疮作为一种慢性系统性结缔组织病，因其多系统的累及而导致病情相对严重和复杂；血液系统受累约占20%～30%，而肾脏受累所产生的狼疮性肾炎是SLE重要的致残和致命因素之一[10]，据估计高达90%的患者存在肾脏组织病理学的异常，但只有40%～60%的患者出现临床肾炎的表现，该比例可因民族和种族的不同而存在较大差异[3,11]。因此，肾脏病变的监测成为SLE疾病管理的一个极为重要的方面。本研究人群主要为成人起病的系统性红斑狼疮患者，其中血液系统受累占68.67%，肾脏受累占35.51%，血液系统受累的百分比明显高于欧美国家，肾脏受累比例则与一个国际多研究中心涉及多民族、多种族的系统性红斑狼疮研究中肾脏受累的比例(38.3%)类似[12]。目前临床上用于LN发生和发展的监测指标包括有尿常规(包括尿红细胞管型、白细胞管型等)、24 h尿蛋白定量、肾功能等，但确认临床上哪些患者需要进行密切的随访监测非常重要，既要避免延误患者肾脏损伤的诊疗又要减轻患者的诊疗负担。由此，本研究基于目前临床上易于获取的检测指标，结合与LN发病密切相关的因素，建立了LN的风险评估模型。

已知SLE好发于育龄期女性，且年龄轻者病情相对较重，但哪一个年龄段起病的SLE患者更易出现LN尚需分析。既往的研究发现年龄较轻者更易出现LN[13]，而50岁以后起病的患者较少出现肾炎的表现而更易发生浆膜腔积液和肺部受累[2,14,15]；与女性相比，男性患者更易出现肾脏受累[14]。本研究基于是否存在肾脏损害将患者分为两组，分析结果显示两组患者的起病年龄确实存在统计学差异，肾脏损害组的患者年龄更轻(见表1，P=0.034)，与既往的研究相符。继而基于年龄进行不同年龄段的分组，进行不同起病年龄发生LN的风险分析。本研究纳入的383名患者的年龄在14～79岁之间，均值39.07±15.22，按四分位点将年龄分为四组(≥51岁、37～50岁、26～36岁和≤25岁，见表2)，包含了青年(≤25岁)，生育高峰期(26～36岁)，中年(37～50岁)，中老年(≥51岁)四个有代表性的年龄阶段；同时也保证了各组具有均等的患者数。建立矫正了混杂因素后的Logistic回归模型，分析不同起病年龄产生肾脏病变的风险，结果发现与≥51岁患者组相比，仅26～36岁患者组肾脏受累的风险显著升高近3倍；随后进行的性别亚组分析显示，与≥51岁患者组相比，26～36岁患者组肾脏受累的风险在女性显著升高2.589倍，而在男性显著升高近10倍。提示在临床上应对起病年龄在26～36岁的患者，尤其是男性患者，密切注意肾脏受累的发生和严重程度评估。临床上，由于发病率相对低且病情偏重，男性狼疮患者的疾病特点也是风湿科医生的关注点之一。有学者综述了女性与男性SLE发病比例随年龄而发生的变化，在生命的第1个十年期间约为1，在第4个十年期间急剧增加至9，随后的几十年内又有所下降，直至第7或8个十年间再次升高[16]，提示不同性别不同年龄段的SLE疾病存在着不同。2018年华西医院肾脏科曾进行了一项观察罹患LN的男性和女性患者临床病理特征差异的回顾性研究[17]，研究认为与女性LN患者相比，男性LN患者疾病活动度更高、脏器受累更为严重，这一点与2015年韩国学者发表的研究结果一致[18]；该研究纳入的101例男性LN患者年龄在28～49岁之间，未就年龄分层分析。另有北京大学第一医院的学者也分析了不同性别LN患者在临床特征和肾脏病理上的差异[19]，研究共纳入45名男性和270名女性LN患者，发现相较于女性患者，男性患者疾病诊断相对延迟、肾功能更差、疾病达到缓解所需时间更长，因而肾脏结局更差、死亡率更高；该研究男性患者的年龄分布在18～46岁，同样未就年龄分层分析。本研究对不同性别不同年龄段的SLE患者进行了分层分析，缺点是男性患者数偏少，后续需开展更大样本量的研究分析男性患者LN相关的预测因素，将更有力于患者疾病的监测和诊疗。此外，本研究并未发现起病年龄对于SLE患者血液系统受累的预测作用。

同时，血清补体水平的降低也见于大多数SLE病情活动的患者，并与肾脏病变密切相关[6,7,20-22]，且有研究发现C3水平的降低也是预测肾脏病变复发的重要组成部分[23]，但临床中仍存在补体水平降低而无肾炎表现的患者，什么程度的补体水平降低与肾脏病变最为相关尚不明确。本研究结果发现肾脏受累组较无肾脏受累组，C3的水平显著降低，与既往的研究结论相符；但C4水平在两组间无显著差异。于是，本研究基于四分位距将C3分为四组(≥0.70 g/L、0.51≤C3<0.70 g/L、0.35≤C3<0.51 g/L和<0.35 g/L)，建立了矫正混杂因素后的Logistic回归模型，分析不同补体水平产生肾脏病变的风险，结果发现随着C3水平的降低，肾脏受累的风险确实逐渐升高，0.35≤C3<0.51g/L组和C3<0.35g/L组的风险分别显著升高2.332倍和4.117倍；且这种趋势仅见于女性患者。由此，对于补体C3水平进行性下降的女性患者，其发生肾脏病变的风险将明显升高，需进行评估并密切监测肾脏病变的发生和发展；而补体C3水平对于男性患者的意义，由于本研究中男性患者的例数偏少，尚需要更大样本量的研究进一步探讨。

综上所述，起病年龄在26岁到36岁之间，C3水平逐渐降低尤其是降低至0.51g/L以下的女性患者，其出现肾脏受累的风险将显著升高，是临床评估和监测肾脏病变的重点人群；但仅发现起病年龄在26岁到36岁之间的男性患者罹患肾炎的风险显著提高且明显高于女性患者，因例数限制，尚需后续的研究进一步证实。