相胜敏 施海燕 赵诚 曹烨民

摘 要 目的：研究九通清络膏辅治糖尿病肢体动脉闭塞症（DAO）坏死期的疗效及对患者相关功能的影响。方法：选取80例DAO坏死期患者作为研究对象，采用隐匿数字随机法分为对照组和观察组各40例，两组患者均给予基础治疗，包括降糖、抗感染等，在此基础上对照组每日以京万红软膏局部外敷，观察组每日以九通清络膏局部外敷，治疗1个月。治疗前、后检测血管内皮功能相关指标，并取创面肉芽组织行组织病理学检查，评价疗效。结果：治疗后观察组血管内皮功能等相关指标和临床疗效均优于对照组（P<0.05）。结论：九通清络膏治疗DAO可促进创面愈合，提高疗效，其作用机制可能是通过调节血管内皮功能来实现的。

关键词 九通清络膏 糖尿病肢体动脉闭塞症 临床疗效

中图分类号：R289.5； R259 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2019）23-0041-03

Clinical study of Jiutong Qingluo ointment for the treatment of the necrosis stage of diabetic arterial occlusion of lower extremities*

XIANG Shengmin1， SHI Haiyan2， ZHAO Cheng1，3**， CAO Yemin1，3（1. Department of Vascular Anomalies， Shanghai Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of TCM， Shanghai 200082， China； 2. Department of General Medicine， Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China； 3. Shanghai TCM and Western Medicine Integrated Institute of Vascular Anomalies， Shanghai 200082， China）

ABSTRACT Objective： To study the efficacy of Jiutong Qingluo ointment on the necrosis stage of diabetic arterial occlusion of lower extremities （DAO） and its effect on the related functions of patients. Methods： Eighty patients with the necrosis stage of DAO were selected as the research subjects and divided into a control group and an observation group with 40 cases each by a hidden number random method. All the patients were given basic treatment including hypoglycemic and antiinfection therapies and besides， the control group was topically applied with Jingwanhong ointment while the observation group with Jiutong Qingluo ointment daily for 1 month. The indicators related to endothelial function were determined before and after treatment and the pathologic examination of granulation tissue was also performed to evaluate the curative effect. Results： The endothelial function and the curative effect were better in the observation group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Jiutong Qingluo ointment for the treatment of DAO can promote wound healing and improve curative effect， and its mechanism may be realized by regulating endothelial function.

KEy WORDS Jiutong Qingluo ointment； diabetic arterial occlusion of lower extremities； curative effect

糖尿病肢體动脉闭塞症（DAO）是糖尿病常见并发症之一，发生率高达22%～46%[1]，病情进展到后期可出现溃疡、坏疽，预后较差，部分患者甚至需要截趾（肢），严重影响患者的生存质量[2]。因此，防治DAO，阻止病情进一步恶化成为临床研究的重点。目前，现代医学对DAO的发病机制虽未完全阐明[3]，但糖尿病脂质代谢紊乱、功能障碍可引起血管内皮细胞损伤已基本明确，可是在防治上一直缺乏有效方法[4]。中医在慢病防治上有一定优势。上海市中西医结合医院奚九一教授认为，DAO主要病因为“湿郁浊留、毒滞脉络”，病机以湿热痰浊之毒致瘀脉闭为主，治疗以“袪邪为先”[5]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2017年12月在上海市中西医结合医院及上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心治疗的80例DAO坏死期患者作为研究对象，采用隐匿数字随机法分为对照组和观察组各40例，两组患者均给予基础治疗，包括降糖、抗感染等，在此基础上对照组每日以京万红软膏局部外敷，观察组每日以九通清络膏局部外敷。两组患者的年龄、性别、糖尿病和坏疽病程、坏疽分级差异均无统计学意义（P>0.05，表1），具可比性。

1.2 诊断及临床分期标准

①DAO诊断标准：参照中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会拟订的《DAO诊断及疗效标准（草案）》[6]；②临床分期标准：参照中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会拟订的《DAO诊断及疗效标准（草案）》分为3期，分别为局部缺血期、营养障碍期和坏死期。根据坏死范围又分为3级，1级坏疽仅局限于足趾或手指；2级坏疽扩延至足底或足背，超过趾跖关节或指掌关节；3级坏疽扩延至踝关节、小腿或腕关节。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：①符合DAO诊断标准，且临床分期为坏死期；②有2型糖尿病史，肢体有溃疡、坏疽发生。排除标准：①雷诺氏病、血栓闭塞性脉管炎、冷损伤血管病及大动脉炎等缺血性疾病导致的溃疡者；②合并严重肝、肾并发症者；③合并脑血管病及其他严重原发性疾病者；④合并精神障碍性疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.4 方法

1.4.1 九通清络膏制作

取乌梅、蜂房、蝉蜕各160 g，蜈蚣80 g、米醋80 ml、凡士林2 000 g。先将乌梅、蜂房、蝉蜕、蜈蚣烘干，研细末，过100目筛网后备用。将凡士林煮溶，加入米醋混合溶解后，加入乌梅、蜂房、蝉蜕、蜈蚣细末，边加边搅拌，搅匀至冷凝成软膏状即可。

1.4.2 治疗方法

患者入组后均给予西医基础治疗，包括控制血糖、抗感染、纠正低蛋白血症等。局部创面行常规消毒，盐水冲洗等治疗，并合理制定膳食，开展健康教育，适当运动，戒除烟酒等不良嗜好。在基础治疗的同时对照组患者给予京万红软膏（天津达仁堂京万红药业有限公司）外敷，观察组给予九通清络膏（上海市中西医结合脉管病研究所）外敷。换药次数1～3次/d（视创面坏死情况而定，治疗初期分泌物多时可增加换药次数，随着渗出减少，可减少换药次数至1次/d），1个月/疗程。

1.5 观察指标

治疗前、1个疗程后检测血管内皮功能相关指标，包括内皮素-1（ET-1）、血栓素B2（TXB2）、一氧化氮（NO）、6-酮-前列腺素F1α（6-Keto-PGF1α）；并测量溃疡面积，观察创面肉芽组织病理学变化及肉芽组织血管内皮生长因子（VEGF）。

1.6 疗效判定标准

疗程结束后，根据溃疡愈合情况和面积变化评价疗效。愈合：溃疡创面形成痂皮或被皮肤完全覆盖；显效：分泌物明显减少，有新鲜肉芽组织生长，溃疡面积减少≥75%，细菌培养阴性；改善：分泌物有所减少，溃疡面积较治疗前减少30%～75%；无效：溃疡面积较治疗前减少<30%，细菌培养阳性[5]。总有效率=愈合率+显效率+改善率。

1.7 统计学方法

2.2 溃疡面积及组织病理学

两组治疗前溃疡面积差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组溃疡面积均较治疗前缩小，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后溃疡面积明显小于治疗前，且小于对照组；疗程结束后成纤维细胞、微血管计数及VEGF水平明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05，表3）。

2.3 疗效比较

观察组总有效率明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05，表4）。

3 讨论

DAO的发生与神经、血管及创面局部情况等关系密切，患者下肢动脉血管闭塞导致远端组织缺氧、缺血，机体内VEGF含量持续下降，致组织细胞和血管内皮细胞分裂和再生能力明显下降，伤口愈合速度也随之降低。目前，西医内科对DAO一直缺乏有效的方法。介入治疗创伤小、疗效显著，但治疗费用昂贵；动脉血运重建和截肢手术創伤大和风险均较高，患者常难以接受。与之相比，中医外治DAO简便廉价，安全可靠，得到了临床和患者的普遍认可。

DAO的中医辨证为“脱疽”，其病理基础是气阴不足、瘀血阻络夹之外邪侵入，病情发展到后期，随着脓血的流失，又表现为气血两虚，创面颜色暗淡，脓液稀薄，腐物难以祛除，影响新的肉芽组织的生长，创面愈合缓慢。奚九一教授根据中医辨证论治原理，认为应以益气养血、祛腐拔毒、生肌敛疮，方能祛瘀生新，气血充沛，毒尽皮肉自生，且外治之法如同内治。

内皮细胞激活和内皮功能异常是糖尿病血管病变的重要病理基础[7]，血管内皮层也是血管损伤最严重的受累部位，表现为血管张力平衡紊乱，具体指标表现为ET-1、TXB2水平升高，NO、6-Keto-PGF1α水平降低，因此防治DAO首先要改善血管内皮功能。VEGF作为血管内皮细胞特异性丝裂原，对内皮细胞的分裂、增殖有媒介转导作用，并趋化着内皮细胞。目前已证明，VEGF能促进胚胎血管的发育生长、创面的愈合及肿瘤的生长和转移，能促进形成新生血管。因此，加速创面表面VEGF的连续分泌对于加快创面愈合意义重大。

本研究结果显示，观察组疗程结束后VEGF水平明显高于对照组。九通清络膏外敷后，可增强溃疡部位肉芽组织的新生能力，促进成纤维细胞增殖和创面愈合，提高疗效，其作用机制可能是通过调节血管内皮功能来实现的。

参考文献

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[3] 贾慧， 王刚， 任磊， 等. 不同中医辨证分型糖尿病溃疡与踝肱比值及激光多普勒灌注量的相关性[J]. 世界中医药， 2016， 11（2）： 250-252.

[4] 王冠， 刘明， 栾耀芳， 等. 四黄洗药汤治疗糖尿病足溃疡疗效观察[J]. 陕西中医， 2017， 38（11）： 1558-1559.

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[6] 陈奎铭， 王小平， 蔡惠群. 中医中药治疗糖尿病足溃疡的临床研究近况[J]. 现代中西医结合， 2017， 26（4）： 454-456.

[7] 黄璐， 张月娟， 刘梨， 等. 局部应用中药治疗糖尿病足溃疡的Meta分析[J]. 湖南中医药大学学报， 2015， 35（8）： 63-66.