黄龙，茅国兴

（台州市中医院 神经外科，浙江 台州 318000）

高血压脑出血致残率和病死率高，随着外科技术的不断发展，多种微创治疗方法在高血压性脑内血肿清除方面取得满意效果。血肿穿刺引流术是常用的清除血肿的方法之一，但穿刺术对定位要求高[1]。3D slicer 软件可重建患者头部结构，协助定位血肿穿刺位置[2]。3D slicer 辅助下微创穿刺引流血肿疗效较好，但脑出血患者的预后有待继续提高，且微创穿刺对机体也是一种创伤，可引起术后炎症细胞因子水平升 高[3]。阿托伐他汀钙在缺血性脑卒中中发挥重要的神经保护作用[4]，且具有抗炎作用[5]。本实验研究3D slicer 软件辅助下微创穿刺联合阿托伐他汀钙治疗高血压脑出血的疗效、抑制术后炎症反应，为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年1月—2019年6月台州市中医院神经外科收治的高血压脑出血患者160例，根据随机数字表法分为对照组（C 组）和阿托伐他汀钙组（A 组），每组80例。纳入标准：①有高血压病史；②年龄＞18岁；③首次发病，出血部位均在幕上；④发病12 h 内入院，无脑疝表现；⑤发病前无他汀药物治疗史；⑥格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score,GCS）＞6 分；⑦脑出血量＞30 ml，资料完整。排除标准：脑血管畸形、颅内动脉瘤、创伤等其他原因导致的脑出血及抗栓药物相关性脑出血，严重心、肝、肾等脏器疾病，长期服用抗凝药物或抗血小板药物，凝血功能障碍者。本研究通过医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。两组患者年龄、性别、出血量、术后1 d 残余血肿量和GCS 比较，差异均无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

两组患者均进行3D slicer 软件辅助下微创血肿穿刺术：术前采用3D slicer 软件进行血肿重建，根据血肿形态选择穿刺靶点，确定穿刺角度和靶点三维坐标值。在颞部或额部头皮做一小切口，颅骨钻孔；定位导向用带内芯的12F 硅胶引流管（体外引流系统，山东大正医疗器械股份有限公司，生产许可证：鲁食药监械生产许20120012 号，产品注册证编号：国械注准20163660674）穿刺进入血肿靶点。取出内芯一般可见暗红色血性液体流出。用注射器缓慢抽吸血肿，抽出血肿量控制在血肿总量的60%～70%，缝合切口，固定引流管。术后常规内科药物治疗，术后1 d 复查CT，用生理盐水稀释2 ～3 万IU 尿激酶，根据残余血肿量的多少，将其经引流管注入血肿腔内，夹闭引流管2 h，然后开放，2 次/d。拔除引流管指征：复查CT 显示血肿清除量＞90%血肿总量。A 组患者术后第1 天开始胃管鼻饲或口服阿托伐他汀钙（商品名：立普妥，美国辉瑞制药有限公司，批号：20140325、20160318、20180564 等，规格：20 mg/片），20 mg/次， 1 次/d，治疗28 d。术后28 d 内，C 组2例患者出现再出血，A 组1例患者出现再出血，均为少量出血，无需2 次手术。

表1 两组患者一般资料比较 （n =80）

1.3 观察指标

1.3.1 近期疗效 ①临床疗效评价：临床症状、体征消失为显效；临床症状、体征好转为有效；临床症状、体征无好转或加重为无效。总有效=显效+有效。 ②用GCS 评分评估术前和术后3 d 患者的意识状态，分值越高表明患者的意识状态越好。③根据CT 结果计算血肿清除率，血肿清除率=[1-（手术前血肿量-手术后拔管前血肿量）]×100%。

1.3.2 远期疗效 改良Rankin 量表（modified Rankin scale,mRS）评估预后：治疗后3 个月，采用mRS 评估两组患者功能恢复情况，mRS ≤3 级为恢复良好。

1.3.3 血清白细胞介素-6（Interleukin-6， IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）水平测定 分别于术前和术后3 d 抽取外周静脉血，分离血清，采用酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay,ELISA）测定血清IL-6、TNF-α水平。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗总有效率和血肿清除率比较

C 组显效37例，有效30例，无效13例。A 组显效42例，有效36例，无效2例。两组总有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组高于C 组。两组血肿清除率比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组高于C 组。见表2。

表2 两组患者总有效率和血肿清除率比较 （n =80）

2.2 两组患者术后并发症比较

两组患者术后肺部感染率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组低于C 组。两组患者术后静脉血栓发生率、尿路感染率和消化道出血发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症比较 [n =80，例（%）]

2.3 两组患者手术前后GCS 和mRS 评分比较

两组患者术前GCS 比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后GCS 比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组高于C 组。C组手术前后GCS 比较，经t检验，差异有统计学意义（t=6.106，P=0.000）；术后GCS 高于术前。A 组手术前后GCS 比较，经t检验，差异有统计学意义（t=16.606，P=0.000），术后GCS 高于术前。见表4。

两组患者mRS 评分比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），A 组低于C 组。见表4。

表4 两组患者手术前后GCS 和mRS 评分比较 （n =80，±s）

表4 两组患者手术前后GCS 和mRS 评分比较 （n =80，±s）

注：†与术前比较，P ＜0.05。

GCS 评分mRS 评分术前 术后C 组 8.37±2.24 10.34±1.82† 3.57±0.61 A 组 8.42±2.35 13.86±1.75† 3.13±0.54 t 值 0.138 12.470 4.831 P 值 0.890 0.000 0.000组别

2.4 两组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α 水平比较

两组患者术前血清IL-6 水平比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后血清IL-6水平比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组低于C 组。C 组手术前后血清IL-6 水平比较，经t检验，差异有统计学意义（t=21.722，P=0.000），术后高于术前。A 组手术前后血清IL-6 水平比较，经t检验，差异有统计学意义（t=10.485，P=0.000）；术后高于术前。见表5。

两组患者术前血清TNF-α 水平比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后血清TNF-α 水平比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），A 组低于C 组。C 组手术前后血清TNF-α 水平比较，经t检验，差异有统计学意义（t=24.231，P=0.000），术后高于术前。A 组手术前后血清TNF-α 水平比较，经t检验，差异有统计学意义（t=18.435，P=0.000），术后高于术前。见表5。

表5 两组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α 水平比较 （n =80，±s）

表5 两组患者治疗前后血清IL-6、TNF-α 水平比较 （n =80，±s）

注：†与术前比较，P ＜0.05。

IL-6/（pg/ml） TNF-α/（ng/ml）术前 术后 术前 术后C 组 58.79±8.46 86.49±7.65† 5.27±0.42 7.21±0.58†A 组 59.73±8.51 72.34±6.58† 5.35±0.47 6.81±0.53†t 值 0.701 12.543 1.135 4.554 P 值 0.484 0.000 0.258 0.000组别

3 讨论

高血压脑出血是神经外科的危急病症之一，对患者生命造成严重威胁。随着外科技术水平的提高，高血压脑出血的外科治疗方法也不断改进。对血肿量约30 ml、不能耐受全身麻醉手术及不同意开颅手术者，血肿穿刺引流术仍是比较常用的方法[6]。但穿刺引流术对血肿定位要求比较高，定位稍有偏差，可引起引流管放置位置不理想，有需要2 次调整引流管位置的风险，2 次调整引流管位置可引起新的血管损伤和脑组织损伤，有出现难以控制再出血的风险，一旦出现再出血可对患者造成灾难性后果[7]。3D slicer 软件为一个图像分析处理平台，操作过程比较简单[8]，将患者头颅CT 数据导入软件后，可对患者头部相关结构进行重建，可重建血肿及穿刺管道，并显示其关系；重建的血肿模型还可准确测量血肿体积和血肿相对位置。因此，通过3D slicer 软件辅助确定穿刺靶点可有效提高手术成功率[9-10]。

但无论开颅手术还是微创手术均是一种创伤性操作，在发挥其有效的治疗作用的同时还可对机体带来创伤。手术创伤引起的全身炎症反应可对机体带来不良影响。手术引起炎症反应的机制复杂，炎症细胞因子的释放可激活多种炎症细胞，使炎症反应进一步发展[11]。炎症细胞因子在炎症反应中发挥重要作用，其由促炎因子和抑制炎症反应因子组成，其中IL-6和TNF-α 为促炎症细胞因子的代表性因子，又被称为前炎症细胞因子，在启动炎症反应中发挥重要作 用[12]。手术创伤引起IL-6 和TNF-α 炎症细胞因子水平升高；IL-6 为肝细胞受到刺激后分泌的急性期蛋白；TNF-α 可刺激血管内皮细胞表达的黏附分子，使其更容易黏附白细胞，黏附分子和白细胞黏附后刺激单核-吞噬细胞分泌趋化性细胞因子，使白细胞聚集在炎症部位；活化的白细胞在脑出血急性期具有重要作用，其可释放各种酶，阻断微血管，增加氧自由基和血液黏滞性，对神经组织造成严重损伤[13]。IL-6和TNF-α 是血肿周围脑组织中白细胞浸润的调节因子，可间接反映高血压脑出血患者血肿周围白细胞的浸润程度[14]。

阿托伐他汀钙是常用的一种调脂药物，具有耐受性好、安全性高、容易通过血脑屏障及脂溶性高等优点，不仅具有调脂和稳定斑块的作用，还具有抗氧化应激反应、抗炎症反应及调节血管内皮细胞功能等作用，在脑血管疾病预防治疗中发挥重要作用[15-16]。近年研究发现，阿托伐他汀钙在缺血性脑卒中中具有神经保护作用[17]；在心脑血管疾病炎症反应中也具有抑制炎症反应的作用[18]，如阿托伐他汀钙对急性冠脉综合征患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）后的炎症具有抑制作用[19]，对择期PCI 治疗患者术后炎症也有抑制作用[20]。介于阿托伐他汀钙具有神经保护和抑制术后炎症反应的作用，推测高血压脑出血穿刺引流术患者同时应用阿托伐他汀钙可能提高疗效并抑制术后炎症反应。本研究发现，术后给予阿托伐他汀钙治疗可提高疗效和血肿清除率，降低术后并发症发生率，提高术后3 d 的GCS 和术后3 个月的mRS 评分，抑制术后血清IL-6和TNF-α 水平，表明3D slicer 软件辅助微创穿刺联合阿托伐他汀钙可提高高血压脑出血的近期和远期疗效。该手术虽然为微创手术，但是也可引起机体创伤性应激反应，导致机体炎症反应，对患者的术后康复带来不利影响。阿托伐他汀钙可通过抑制术后炎症反应降低手术应激引起的损伤，从而促进患者术后康复。本研究虽然发现阿托伐他汀钙可提高患者的血肿清除率，但考虑血肿清除率受置管位置、血肿抽吸情况、术后血压控制、个体凝血功能及对尿激酶的反应等因素影响，因此阿托伐他汀钙是否为影响血肿清除率的主要因素尚需要今后进一步详细研究。

综上所述，3D slicer 软件辅助微创穿刺联合阿托伐他汀钙治疗可提高高血压脑出血的治疗效果，其可能作用机制为阿托伐他汀钙抑制患者术后炎症 反应。