齐欧

一、案例背景

张女士（化名），34岁，无业，精神一级残疾，独居。出生六月时，张女士父亲因工伤右腿伤残，母亲因此与其父离婚，抛弃了张女士。成长早期张女士多由脾气暴燥的奶奶抚养，奶奶对其管教严厉，经常打骂，5年前奶奶去世，张女士开始独自居住，父亲每周过来探望一次。

大专毕业后张女士进入国企工厂上班，期间暗恋一名男同事，因失恋导致精神失常，被评定为精神一级残疾。康复期间，一直无法维持工作。近一月来，张女士因自行减少药量病情反复，严重时出现妄想和幻觉，时常产生侵害感，独自躲在家中不敢出门，甚至从楼下扔垃圾下楼，导致居民投诉，生活状况令人担忧。

二、问题分析

张女士成长早期缺乏适切关怀照顾，面对父母离异，遭受被母亲抛弃的创伤经历没有得到适当支援减压。成年后又遭受拒绝和失恋打击，诱发其内在自卑感，自我也坍塌下来。张女士同时愤怒别人对她不好，对外在世界的敌意让其与外界隔离，自我孤立，拒绝居委和精防医生上门，生活环境和精神状况每况愈下。

一直渴求爱，却从未获得爱与被爱，令张女士与人关系产生纠结，陷入想爱却又怕爱的矛盾境遇，无法建立安全信任的人际关系，甚至把友好推却门外，这都是缺乏安全依附的反应行为。故此，给予张女士安全依附的经验，让她的心灵感受爱和被爱的关怀十分重要。本案引用人本治疗的核心理念，给予张女士无条件接纳以及关注，深层次同理其处境和情感体验，协助其解决目前面临问题。

三、服务计划

长期目标：增强张女士生活自理能力和社会交往能力，缓解精神疾病对其的影响，协助其回归正常生活。

短期目标：1）加强病识感、促成张女士重回医疗系统，按时按量接受药物治疗。2）构建良好的家居生活环境，增强张女士生活自理能力。3）有效适应与社工和工疗站接触的外部环境，走出家门，逐渐恢社会交往能力。

四、服务计划实施过程

第一阶段：与案主建立专业关系，营造安全、信任、积极的辅导环境。

社工初次到张女士家中探访，张女士开门时总是虚掩着门，伸头出来确认是社工才开门，但也并不请社工进去。社工注意到她的紧张不安，在门外与她真诚轻松交流，营造安全、无威胁的环境。经过前期的几次接触，张女士从开始时排斥到渐渐接受社工。

在一次面谈中，张女士主动提到觉得社工与其他人不一样，其他人都会问她很多问题，就像是审问犯人一样（这让她想到在精神病院的经历），但社工很亲切，而且真的关心她，虽然认识很短的时间，却觉像好朋友一样可以信任。社工询问“生命中是否也曾经出现过让她可以信任的人，让她有被关心的感觉”？张女士沉默之后提及自己的成长经历，谈到母亲在生下她后六个月就离开潸然落泪，还提到奶奶对她打骂，工作后与同事相处的种种不顺。社工耐心聆听，真诚回应，适时舒缓其情绪。

第一阶段，社工通过接纳，真诚、共感，积极关注等方法与案主建立专业关系，让案主能够在友好的环境下充分表达自己，感受被接纳和关注。另一方面，过往创伤经历让其心理发展受限，自我概念较低，缺乏被肯定经验，社工适时的接纳和赞许也让张女士能重新评估自己的自我概念和形象。

第二阶段：加强病识感、促成案主重回医疗系统，正常就医及服药;

两位社工在与张女士建立良好的关系后，征得张女士同意，邀请精防医生共同上门探访。精防医生初步评估，认为张女士病情虽有反复，仍然稳定，并不需要入院冶疗，目前首要任务是帮助她加强病识感，按时按量吃药。社工一方面链接居委资源，给予她更多的医疗补助，减轻她的经济压力。另一方面，咨询精防醫生药物副作用，医生认为不太可能引起肥胖和影响经期。在得到社工回馈后，张女士承诺遵照医嘱按时按量吃药，并邀请社工进行监督。

张女士仍然对自我形象感到失望，言谈中不掩饰自己的自卑，钟情和被害幻想仍然偶尔出现。在面谈中，张女士有时突然说就要和男朋友结婚了，有时又讲述被黑暗势力追杀等恐怖经历。社工并未即时否认，耐心倾听，首先感受案主当时的精神世界和框架，适时透过询问把案主拉回现实世界：“虽然我不了解你的经历，但我想那一定是很恐怖和不安全的经历，你一定很害怕。我在想现实生活中，你是否也常会有这种恐惧和不安的感觉？”

第二阶段，案主履行承诺，按时按量吃药。被害幻想仍然偶尔出现，社工并未实时否认，但并未在此层面工作，而是引导她回归现实生活。另外，案主从刚开始拒绝社工进屋，到主动邀请，显示案主对社工的信任度不断增加。

第三阶段：提升案主的生活自理能力，改善居住和照顾环境

张女士房间总是有一股刺鼻的味道，垃圾到处堆放，有时直接把垃圾从二楼窗户扔下去，引起居民多次投诉。社工与张女士及父亲，居委协商，张女士同意家里垃圾定期清理，不再从窗外扔垃圾。但张女士仍不敢下楼，垃圾暂时就由父亲和社工每周探望时带出去。

社工发现张女士有时候早上自己煮面条吃，于是与她交流做饭技巧，鼓励她尝试自己做饭。新年将至，社工链接资源，为张女士送去面条，大米和油。案主很高兴，社工教给了案主几个平常在家容易做的小菜，她很高兴，表示过年时要做几个小菜。

通过三个月的辅导，案主越来越注重自我形象，开始收拾房屋，做饭的次数也增多了，自理能力明显提升。但被害妄想仍在她与外界间筑起屏障，让其自我封闭，与外界隔离。

第四阶段：鼓励案主参与社会生活，慢慢恢复社交能力

张女士有一天突然打电话给社工，希望社工陪同她一起买菜。在去菜市场的过程中，张女士一直躲在社工身后，有时候突然对社工说路上的某个行人是追杀她的人，拖着社工赶快离开。回程的路上，社工问张女士：“虽然我看不到你所看到的那些人，但我想这么多年你一直觉得被人追杀一定很不容易，你是怎么逃脱过来的”？ 案主告诉社工她懂得保护自己，而且也有人一直保护她。社工说：“也就是说其实你一直有保护自己的能力，也一直有力量一直在你身边保护你，知道这些，你现在还会这么恐惧吗？”案主睁大眼睛，良久对社工说：“你真是太聪明了，真的是这样，其实我不需要这么害怕。”

临近过年，社工邀请工疗站的同事一起去看望张女士。张女士见到工疗站的同事，非常高兴，彼此问候和交流。工疗站的同事为张女士准备了新年礼物，案主高兴致谢。他们一起交流了最近工疗站的活动，同事们都表示十分想念张女士，热情地邀请她参加下周的活动，鼓励她回工疗站工作。张女士同意参加周五在社区医院举行的康复冶疗讲座。因不敢自己出门，希望社工去住处接她。社工到她家楼下，发现张女士已经自己下楼，穿着新衣服，看得出曾精心打扮。社工带与她去到活动地点。讲座过程中，社区医院的讲师提到药物冶疗的重要性，强调如何恢复自我照料和社会功能，张女士听讲过程十分认真。讲座后，她和工疗站同事帮助社工收拾场地，并告诉社工觉得讲座很有用，希望以后可以多些参加这些活动。

（督导建议：被害妄想在案主与外在世界间筑起屏障，但社工的陪伴让其有勇气面对恐惧，尝试走出家门，慢慢恢复社交能力。下一步，社工可进一步总结经验，评估和巩固辅导成效。）

五、服务评估和反思

经过接近半年的辅导，张女士后期逐渐能够外出买菜，每周回工疗站一次，自理能力和社交能力明显增强。在个案回访中，张女士对社工说：以前自己遇到问题不懂得向别人诉说，自己抑郁在心中，导致精神状况越来越差。如果早遇到你们，和你们聊这些事情，或许就不会像今天那样了。社工进一步赞赏案主的现在的改变，鼓励她进一步努力，尽快康复。

人本治疗理论强调通过真挚、无条件关怀以及同感等技术，给予案主无条件积极关注和陪伴，让社工在接纳案主的同时，也接纳和放下了自己的恐惧和不安，对案主有了更多理解和关怀。本案案主成长阶段的创伤事件改变了她的人生轨迹，恐惧在她和世界间筑起了高高的城墙。但对爱的渴求，追求美好生活的愿望一直残留在案主心中，社工所做的只是营造的积极、无威胁环境（辅导环境、医院环境，居住环境、工疗站环境等），陪伴案主一路同行，让其能放下防御，面对现实，在友好的环境下充分挖掘自己潜能。