程志华 程宏伟 汪亮 雍成明 黄录茂

(安徽医科大学 1第一附属医院神经外科，安徽 合肥 230022;2附属巢湖医院神经外科)

自发性脑出血(SICH)是指非外伤情况下各种原因引起的脑大、小动脉，静脉和毛细血管自发性破裂引起的脑内出血。对于重症患者必须及时手术治疗，以挽救其生命，但术后可能出现各种并发症，如癫痫、感染、消化道溃疡、内环境紊乱等，其中以肺部感染最为常见，可导致患者预后不良，特别是老年患者常常是以临床死亡为结局〔1，2〕。所以对于老年SICH患者，必须加强病情监测，积极采取有效干预措施，减少肺部感染发病率，减轻疾病的严重程度。本研究对老年SICH患者的临床资料进行回顾性调查和分析，以探索影响该类患者术后肺部感染的相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析安徽医科大学附属巢湖医院2017年3月至2018年9月符合纳入标准的85例老年SICH患者的临床资料。纳入标准：年龄≥60岁；经过临床诊断及辅助检查〔入院患者均行CT或磁共振成像(MRI)检查〕确诊为SICH。排除标准：早期死亡，外伤性颅内出血，肿瘤相关脑出血，蛛网膜下腔、硬膜下或硬膜外出血性转化缺血性脑卒中。85例老年SICH患者，男47例，女38例。年龄60～85岁，平均(65.4±4.7)岁。基底节区出血者41例，丘脑出血者21例，脑叶出血者20例，小脑出血者3例。根据患者临床表现及CT或MRI检查结果选择手术方式，其中单纯侧脑室外引流清除术21例，单纯脑内血肿清除术23例，侧脑室外引流+脑内血肿清除术12例，脑内血肿清除+去骨瓣减压术29例。

1.2研究方法 所有患者术前行格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分及CT或MRI检查。根据CT或MRI表现计算血肿体积(计算方法：A×B×C/2)〔3〕，根据血肿位置划分为：基底节区(包括：基底节及其周围白质、内囊)、丘脑、脑叶和小脑。有脑室出血者用Graeb评分标准进行评分〔4〕。任何侧脑室、三脑室和(或)四脑室的体积增大并无脑或小脑萎缩者被定义为脑积水。

根据患者是否并发肺部感染，分成肺部感染组和非肺部感染组。肺部感染诊断标准：(1)痰培养显示存在致病菌；(2)影像学检查显示肺部存在炎性改变；(3)出现呼吸道症状如咳嗽、咳痰、呼吸深快。比较两组患者的性别、高血压、糖尿病、高脂血症、慢性呼吸系统疾病、肾功能不全、手术史、吸烟、术前GCS、术前是否呕吐、术前是否气管插管、呼吸机使用时间≥3 d、术前血肿体积、血肿部位、Graeb脑室内出血评分和脑积水等因素。

1.3统计学方法 采用 SPSS19.0 统计软件进行χ2检验、Fisher确切概率法、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1老年SICH患者术后肺部感染的单因素分析 85例老年SICH患者，发生肺部感染45例，非肺部感染40例，肺部感染率63.63%。单因素分析显示，肺部感染组和非肺部感染组在慢性呼吸系统疾病、吸烟史、GCS评分、术前发生呕吐、术前行气管插管、呼吸机使用时间、Graeb评分和血肿体积等因素方面比较差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2老年SICH患者术后肺部感染的Logistic回归分析 以术后肺部感染作为应变量(1=是；2=否)，以慢性呼吸系统疾病(1=是；2=否)、吸烟史〔1=是(吸烟大于1年，每天多于10支),2=否(吸烟小于1年，每天少于10支)〕、GCS评分(1= GCS ≤ 8分；2=GCS>8分)、术前发生呕吐(1=术前发生呕吐；2=否术前无呕吐)、术前行气管插管(1=术前气管插管；2=术前未气管插管)、呼吸机使用时间〔1=呼吸机使用时间≥ 3 d(包括术中)，2=呼吸机使用时间<3 d(包括术中)〕、Graeb评分(1=>14分；2=<14分)和血肿体积(1=≥ 60 ml；2=<60 ml)作为自变量，进行Logistic回归分析。Logistic回归分析显示，慢性呼吸系统疾病、吸烟史、GCS ≤8分、Graeb评分>14分和血肿 ≥60 ml是老年SICH患者术后肺部感染的独立危险因素(均P<0.05)，见表2。

表1 老年SICH患者术后肺部感染的单因素分析〔n(%)〕

表2 老年SICH患者术后肺部感染的Logistic回归分析

3 讨 论

SICH占所有脑卒中患者10%～20%，患者就诊时往往病情较重，具有发病率高，病情进展快，致死率和致残率高等特点，严重威胁着人类的健康，往往急性期病死率达到30%～40%〔5，6〕，并有研究发现，约超82.00%的患者远期有显著的肢体功能障碍〔7，8〕。肺部感染是SICH患者的常见严重并发症，尤其对于老年SICH患者，是造成老年患者死亡的主要原因之一〔9，10〕。目前认为，老年SICH并发肺部感染和慢性呼吸系统疾病、吸烟史、意识障碍及血肿体积有关〔11～13〕。本研究发现：(1)吸烟是老年SICH患者术后发生肺部感染的独立影响因素之一。其机制可能如下：吸烟可引起肺部慢性炎症，减弱肺细胞吞噬功能，并使肺泡内腺体分泌增多，痰液增多，烟雾及炎性物质的刺激诱发气管痉挛，导致肺泡内痰液潴留，进而发生肺部感染〔14〕。(2)意识障碍是脑卒中后并发肺部感染的重要因素，脑出血量是影响患者意识的重要因素〔15，16〕。大血肿量(≥60 ml)可引起较高的颅内压，故而易产生较差的意识表现。患者脑出血量大和意识差，呼吸中枢受抑制，难以保持呼吸道通畅，不能有效地清除呼吸道分泌物，增加误吸的风险。所以，脑出血量≥60 ml、GCS≤8分常常提示患者更容易出现肺部感染。(3)本研究还提示脑室出血与老年SICH术后肺部感染密切相关。脑室出血可使脑室扩张，压迫脑室壁，致使脑干和下丘脑重要核团受压，引起意识障碍，如血肿阻塞脑脊液循环通路，导致梗阻性脑积水，引起颅内压急剧升高，进而出现脑疝，呼吸衰竭甚至死亡〔15〕。如血肿位于三和(或)四脑室，不能通过手术有效解除，导致患者意识水平改善欠佳，所以Graeb评分>14分往往提示患者更容易出现肺部感染。

另有部分研究发现老年SICH并发肺部感染还与糖尿病、术前呕吐、呼吸机使用时间、脑出血部位及脑积水有关〔17，18〕，但在本研究中并未得出相似结果，分析原因可能如下：(1)糖尿病：糖尿病患者的感染与血糖值高低呈正相关，病原菌更易在高血糖环境中生长繁殖，且高血糖可引起高渗透压，不利于中性粒细胞吞噬病原菌，降低了细胞免疫力及机体抗感染能力〔17〕。但本组病例中患者入院后即予以监测血糖，并进行有效控制，故其与本组患者的肺部感染无明显相关性。(2)呕吐及呼吸机使用时间：本组病例回归分析排除了术前气管插管和呕吐是肺部感染的独立因素，可能与患者入院后及时予以胃肠减压、清理呼吸道和气管插管有关。呼吸机使用时间是肺部感染相关因素，但不是独立因素，可能与本组样本量较少有关。(3)脑出血部位及脑积水：原发性脑室出血、基底节区及丘脑出血位于脑中线结构附近，较少出血时就破入脑室系统，引起脑积血和脑积水，引起患者意识障碍，可能发生院内获得性肺炎〔19，20〕。但本组都是手术病例，可能是通过手术治疗解除了血肿及脑积水有关。本研究尚存在一些不足之处，如相对较小的样本量，回顾性数据分析，未能做到前瞻性、随机性等，仍需要扩大规模前瞻性多中心的临床试验加以验证。综上所述，老年SICH术后影响肺部感染的因素较多，对于术前GCS≤8分、Graeb评分>14分、血肿≥60 ml、合并慢性呼吸系统疾病和吸烟史的患者需密切监测病情，加强对危险因素的管控，及时采取有效的措施降低肺部感染发生率，改善患者远期预后。