申毅锋，周俏吟，贾 雁，邱祖云，孙小洁，李石良⋆，张卫光

（1.中日友好医院 针灸科，北京 100029；2.成都中医药大学，四川成都 610072；3.福建中医药大学，福建福州 350108；4.北京大学基础医学院 人体解剖教研室，北京 100191）

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 （De Quervain’s disease，dQD）主要表现为桡骨茎突部疼痛、肿胀以及压痛，严重者活动受限，为骨纤维管中的拇长展肌 （abductor pollicis longus，APL）和拇短伸肌（extensor pollicis brevis，EPB）在滑动时受阻力引起的疼痛。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎是针刀治疗的优势病种之一，针刀疗法作为一种中医微创疗法，采用微创闭合性手术的方式直接将增厚狭窄的腱鞘切开，解除机械卡压，从而达到治疗目的。临床报道[1～4]也证实该疗法具有较好的疗效。桡骨茎突处的解剖结构常存在变异，会对治疗该病带来一定影响。因此本研究利用人体固定标本，进行针刀模拟松解操作，观察桡骨茎突部解剖结构及其变异情况，旨在为针刀治疗该病提供解剖学依据，提升操作的安全性及有效性。

1 材料与方法

1.1 材料

选取59例10%福尔马林防腐固定的成人前臂标本，标本来源于北京大学基础医学院遗体捐献中心，研究时间为2017年11月～2018年5月。所有标本无腕部损伤，排除畸形、 外伤和明显退变。针刀（汉章牌，Ⅰ型4 号，规格：长度50mm，直径1.0mm），电子游标卡尺（精确度0.01mm），金属量角器（精确度1°）。手术刀，止血钳。

1.2 研究方法

将前臂置于中立位，手腕保持尺偏以利于进针。用手触摸到桡骨茎突的最高点进行解剖定位，在桡骨茎突的远端定进针点，进针点位于桡骨茎突两骨嵴之间，并与近端腕横纹齐平。针身与皮肤成15°夹角，刀面与皮肤垂直。进针时针刀穿过皮肤缓慢探索进针，针尖穿过腱鞘时可有落空感。继续进针达肌腱时针下可有针尖触碰坚韧组织的感觉，此时停止进针，在此位置轻提针刀至腱鞘表面，行推割松解1 次，推割过程中可明显感觉到针刀下有韧性组织被划开的感觉，针下有松动感时留针。针刀松解操作完毕后，在皮肤表面沿腕横纹远端线作横向切口，平行于桡动脉方向作纵向切口打开，暴露桡骨茎突区域，逐层解剖，观察并记录针刀及其周边解剖结构。

1.3 观察指标

解剖学测量使用电子游标卡尺测量第一骨性纤维鞘管的长度（L1），纤维鞘管离远端腕横纹的距离（L2）；桡骨茎突掌侧骨嵴的长度（L3）；桡骨茎突掌侧骨嵴距离纤维鞘管远端距离（L4）、桡骨茎突掌侧骨嵴距离纤维鞘管近端距离（L5）。肌腱在桡骨茎突处斜行角度（A1）；是否存在纤维间隔及纤维间隔长度（L6），是否存在桡骨茎突间沟内骨嵴及其大小，测量其长（L7）宽（L8）高（L9）。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以x－±s 表示。

2 结果

2.1 针刀入路

针刀在距桡骨茎突最高点2mm 的远端进针，进针点约平齐近端腕横纹，针身与皮肤约成15°夹角，刀面与皮肤垂直。针刀入路依此为，皮肤-浅筋膜-腱鞘。刺破皮肤后穿过皮下脂肪及浅筋膜，到达桡骨茎突部第一骨性纤维鞘管表面，利用垂直刀面行腱鞘表面的推割，无需深入到腕第一腔室或刺入肌腱内。

2.2 桡骨茎突部第一骨性纤维鞘管长度及形态分类

桡骨茎突部第一骨性纤维鞘管长度及其距离周边解剖结构的距离见表1。第一骨性纤维鞘管Ⅰ型 （纤维鞘管延伸至远端腕横纹处）21例（35.59%），Ⅱ型（延伸至远端腕横纹及桡骨茎突间）28例（47.46%），Ⅲ型（延伸至桡骨茎突远端处）10例（16.95%）。

2.3 桡骨茎突骨槽内肌腱斜行角度

肌腱在桡骨茎突处斜行，作平行于上臂桡骨方向的水平线，测量桡骨茎突骨槽内APL 与EPB与上臂桡骨方向的水平线间形成的夹角A1 为15.8±4.13°（7～23°）。

2.4 纤维间隔

表1 桡骨茎突部第一骨性纤维鞘管及掌侧骨嵴相关数据测量（mm）

32.20%（19/59）存在纤维间隔，6例存在完全纤维间隔，其长度伴随整个肌腱延伸，13例为不完全纤维间隔, 长度L6 为6.78±2.91mm （2.45～10.88mm）,见图1。针对于有纤维间隔的情况，其中仅有10.52%（2/19）的针刀操作对2 个纤维间隔同时进行了松解，松解的针刀痕迹长度分别为3.62mm、5.32mm。

2.5 桡骨茎突骨沟内骨嵴

图1 桡骨茎突处的纤维间隔

图2 （左）桡骨茎突骨沟内骨嵴（图中* 处）

图3 （右）桡骨茎突平坦骨沟内无骨嵴

未对59例桡骨茎突骨沟内骨嵴做完全统计，仅观察了其中40例上肢标本中的骨嵴情况，观察到12例（30%）在桡骨茎突骨沟内有骨嵴，骨嵴长度为5.71～14.60mm，宽度为1.84～3.51mm，高度为1.0～3.03mm。40例标本中，12例有骨嵴，其中10例标本骨嵴伴随纤维间隔同时存在，2例标本存在骨嵴但无纤维间隔，4例标本不存在骨嵴但存在纤维间隔。桡骨茎突骨沟内有骨嵴形态（见图2）对比平坦的桡骨茎突骨沟（见图3）。

3 讨论

3.1 针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的隐患及安全入路设计

针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎已在临床广泛应用，但由于术中操作不规范，存在安全隐患。许文湘[5]报道了2例桡骨茎突狭窄性腱鞘炎在小针刀术后2 个月内出现端重物时桡骨茎突处发生“咔哒”声响，其中1例行手术进行断裂的APL 腱缝合，术中见肌腱断裂处呈马尾状。王莉等[6]指出针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎时需避免横行剥离及深入骨面的操作以避免肌腱损伤。刘星等[7]进行解剖学研究，发现在桡骨茎突的近端，桡神经浅支斜行于桡骨茎突外侧腱鞘浅面，有1～2 支主要分支走行于桡骨茎突掌、 背侧骨嵴形成的骨沟之外，部分细小分支覆盖于桡骨茎突腱鞘浅面，桡动脉沿着桡骨茎突掌侧面走行，在桡骨茎突掌侧骨嵴最高点处以30°±5°角转折并斜行于EPB 和APL 的腱鞘内侧。该学者认为针刀治疗桡骨茎突狭窄性鞘炎，应先触及桡骨茎突掌、背侧2 条骨嵴及其最高点，在骨嵴最高点连线以上，两骨嵴之间，距离2 个最高点的1cm 内是针刀安全治疗区域，操作范围超过此安全治疗区域，将增加桡神经浅支、桡动脉、头静脉和肌腱损伤的风险。

本实验对针刀推割桡骨茎突部第一骨性纤维鞘管的术式及入路进行了验证，针刀进针点与上肢的垂直定位位于桡骨茎突两骨嵴之间，与上肢的水平定位约平齐腕横纹近端处。本研究通过解剖学观察和测量确定针刀入路为，皮肤-浅筋膜-腱鞘。腕桡侧伸肌支持带在桡骨茎突处与两骨嵴形成腕第一腔室，腕桡侧伸肌支持带构成腕第一腔室的腱鞘纤维层，其长度为22.91±2.80mm，其在桡骨茎突两骨嵴段构成的腱鞘是针刀切割的靶点。腕桡侧伸肌支持带起于远端腕横纹及桡骨茎突掌侧骨嵴远端之间，止于桡骨茎突掌侧骨嵴近端的9.61±4.45mm 处。桡骨茎突掌侧骨嵴可作为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎针刀治疗的体表标志定位点。

3.2 桡骨茎突部解剖结构对发病及治疗的影响

桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的主要发病部位为桡骨茎突外侧面的骨性纤维管。狭窄性腱鞘炎的产生与局部解剖结构特征具有密切相关性，该病的发病与其局部的解剖结构所产生的物理卡压更相关，包括肌腱情况、是否有间隔、腕第一腔室底部骨嵴的存在等都会影响肌腱滑动产生炎症。导致肌腱之间、肌腱与骨性通道之间的摩擦增加，短期的摩擦或者轻微的损伤可以通过局部组织间隙的润滑液及自身修复进行恢复，长时间反复的机械摩擦会产生肌腱和腱鞘间的慢性无菌性炎症水肿及充血，炎性渗出将导致局部纤维化将加重狭窄症状。

3.2.1 腕第一腔室纤维间隔

纤维间隔的位置在腕第一腔室的背侧及尺侧，该隔间可以位于腕第一腔室隔间的骨质层内，或表现为不沿腕第一腔室隔间的整个长度延伸的局部隔膜。Kutsumi 等[8]通过生物力学实验发现在桡骨茎突处隔膜会增加EPB 在腕部屈曲动作中的滑动阻力。Sato[9]认为有纤维间隔可能更易患dQD 且发生非手术治疗失败。Gousheh 等[10]发现86%的dQD 患者存在完全分隔APL 和EPB 腱的隔室。Hoch 等[11]认为纤维间隔是一种病理状态，隔膜由不完全直至完全的二次形成可能取决于多条APL 腱和EPB 腱狭窄产生的滑膜慢性炎症反应。

本研究中对于纤维间隔进行了记录，纤维间隔情况，32.20%（19/59）存在纤维间隔，6例存在完全纤维间隔长度伴随整个肌腱延伸，13例为不完 全 纤 维 间 隔 长 度 为6.78±2.91mm （2.45 ～10.88mm）。针对于有纤维间隔的情况，其中仅有10.52%（2/19）的针刀操作对2 个纤维间隔同时进行了松解，说明针刀很难做到一次切割对2 个纤维间隔进行同时松解。肖亮[12]观察到纤维鞘管中存在纤维间隔将与肌腱隔开，且主要包绕EPB 肌腱，使EPB 肌腱的空间更加狭窄。有学者[13]仅对EPB 肌腱的子间隔进行手术松解，临床也取得了较好的疗效。APL 肌腱数量为1～5 条，EPB 肌腱数量为0～3 条[14]，人体拥有2 条及以上的APL 肌腱以及1 条EPB 肌腱较为常见[15]。针刀可以考虑从腕第一腔室的尺侧进针切开EPB 肌腱的子间隔，但考虑到EPB 肌腱较细且数量较少，容易在操作时损伤发生断裂，针刀是否采用切开EPB 肌腱的子间隔的操作还需要进一步论证。

3.2.2 桡骨茎突骨沟内骨嵴

本研究对于桡骨茎突骨沟内骨嵴的出现率及大小进行了记录。40例上肢标本中有12例在桡骨茎突骨沟内有骨嵴，骨嵴的出现率为30%。骨嵴长度为5.71～14.60mm，宽度为1.84～3.51mm，高度为1～3.03mm，长度与桡骨茎突掌侧骨嵴相比，桡骨茎突骨沟内骨嵴约为桡骨茎突掌侧骨嵴长度的1/2 到2 倍不等，虽未对骨嵴在桡骨茎突骨沟内所占体积进行详细测量与计算，但从本实验研究的数据来看，桡骨茎突骨沟内骨嵴的出现减少了肌腱在桡骨茎突骨沟内的滑动空间。徐谦等[16]对37例复发难治型dQD 采用改良的腱鞘分割全切及骨嵴切除手术，疗效满意，有效防止了复发症及并发症，说明骨嵴也是桡骨茎突狭窄性腱鞘炎治疗中需考虑的因素。

3.2.3 肌腱斜行角度

APL 和EPB 肌腱在桡骨茎突处呈15.8±4.13°（7～23°）斜行，忽略斜行角度进行深入肌腱的直刺或斜刺及推割操作可能损伤肌腱。临床上若使用单一痛点进行进针点标记容易忽略肌腱方向，建议治疗时在腕第一腔室的皮肤标本标记两个痛点，或标记一个进针点并通过触诊肌腱走行方向来标记进针方向，患者把拇指背伸位翘起的手部运动有利于观察肌腱走行。

本研究观察了桡骨茎突部的解剖结构对针刀推割桡骨茎突部第一骨性纤维鞘管的影响。腕第一腔室纤维间隔、 桡骨茎突骨槽内骨嵴会增加该病发病及几率及治疗难度，APL 与EPB 在桡骨茎突处斜行应注意其角度，防止推割中的损伤。

本研究仍有不足，未设计出较好的方法计算桡骨茎突骨沟内骨嵴所占空间的方法。同时本实验也对桡神经浅支的解剖变异的记录较少，有待于进一步研究。希望本研究能为针刀治疗桡骨茎突狭窄性腱鞘炎提供解剖学参考及依据，增加针刀在该病治疗操作中的安全性及有效性。