张静怡，刘 瑜，崔慧娟

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 中医脾胃病科，北京 100029；3.中日友好医院 中西医结合肿瘤内科，北京 100029）

患者女性，62 岁。2019年4月21日无明显诱因出现右上腹绞痛，间断发作，向右肩部放射，未予重视。3d 后疼痛加重，伴皮肤、巩膜黄染，小便色黄混浊，自觉发热，伴恶心、呕吐胃内容物，于我院行腹部CT 提示：“胆总管末端结石，肝内胆管结石，胆囊泥沙结石，肝内外胆管扩张”。

血常规：白细胞总数11.28×109/L，中性粒细胞百分比87.3%；C 反应蛋白 （C-reactive protein ，CRP）179.10mg/L；肝 功 能 指 标： 总 胆 红 素 234.02μmol/L，直 接 胆 红 素133.76μmol/L，谷丙转氨酶255IU/L，谷草转氨酶125IU/L，γ-谷氨酰转肽酶598IU/L，碱性磷酸酶519IU/L，血清总胆汁酸148.5μmol/L；肿瘤标记物：糖类抗原-199 （carbohydrate antigen-199，CA-199）＞1000U/ml，CA125 43.47U/ml。诊断为“急性胆管炎、梗阻性黄疸”。2019年4月26日行经皮肝内胆管穿刺置管引流术，并予对症抗感染、保肝、抑酸、营养支持治疗。期间为进一步明确梗阻原因行PET-CT检查（图1见插二）提示：“1.肝左叶2 处低密度灶，边缘局部放射性摄取增加，中心放射性摄取减低，SUVmax：3.1 及3.0，建议增强扫描进一步检查。2.胆囊体积小，胆囊壁稍增厚，葡萄糖代谢增加，考虑慢性炎症改变可能。”腹部增强CT（图2见插二）提示：“胆总管壁轻度增厚，并见强化；肝左叶低强化灶炎性假瘤可能”。磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）（图3见插二）提示：“胆总管及肝内胆管结石，肝内、外胆管扩张”。治疗10d 后患者黄疸消退，无腹痛、发热等不适。复查肝功能指标：总胆红素21.08μmol/L，直接胆红素18.6μmol/L，谷丙转氨酶27IU/L，谷草转氨酶20IU/L，γ-谷氨酰转肽酶101IU/L，碱 性 磷 酸 酶116IU/L； 肿 瘤 标 记 物：CA-199 273.90U/ml，CA125 40.56U/ml。2019年5月20日行胆总管取石+胆囊切除+肝左叶活检术。病理示：肝组织汇管区淋巴细胞浸润，胆小管及纤维组织增生，其中一个汇管区脓肿形成，周边见肉芽组织，肝细胞中度淤胆，局灶肝内胆管上皮不典型增生。慢性胆囊炎，胆囊腺肌症；胆囊结石。

讨论CA-199 是一种肿瘤相关糖类抗原，成人体内主要由胆囊、肝及肠道组织微量产生，主要用于消化系统肿瘤的诊断，尤其对于胆胰恶性疾病的诊断具有较高的价值[1]。当使用100 U/ml 为临界值时，诊断胰腺癌的特异性可达95%或更高[2]。文献报道，胆管炎伴胆结石的患者CA-199＞1000 U/ml 的案例[3]，但随着炎症的消退该类患者CA-199 水平亦逐渐趋向正常化，并且胆总管结石的数量和大小与CA-199 的水平无关[4]。

梗阻性黄疸是由于肝内或肝外胆管部分或完全阻塞，使胆汁排出受阻，导致胆汁淤积、胆红素反流入血引起的，病因有恶性肿瘤、胆道结石、胆管炎、胆道蛔虫等。对于梗阻性黄疸的准确定位和定性，B 超、CT、MRI/MRCP 均有很高的定位准确率，但定性诊断率偏低。PET-CT 则拥有较高的定位和定性准确率，但特异性较差[5]。房龙等[6]研究发现，胆管良性梗阻和恶性梗阻患者血清CA-199 的差异有统计学意义，血清CA-199≥150 U/ml 时对胆管梗阻定性诊断的预测意义更大。因此，CA-199 水平并不能作为梗阻性黄疸的良恶性鉴别指标，还需要联合影像学检查。此外，动态观察其水平变化在鉴别良恶性梗阻性黄疸方面具有重要的意义。

本例患者发病时查血清CA-199＞1000U/ml，血常规、CRP 提示存在炎症表现，2 次腹部CT 提示存在胆管炎、胆管结石、胆囊结石，给予胆汁引流、抗感染、保肝治疗后CA-199 水平明显下降。结合患者病理结果，PET-CT、腹部增强CT 及CA-199 水平动态变化，考虑该患者CA-199＞1000U/ml 为良性梗阻性黄疸导致的可能性大。

图1 全身PET-CT图，见肝左叶低密度灶，建议增强扫描。

图2 腹部增强CT，可见到肝左叶低强化灶，考虑炎性假瘤。

图3 MRCP，可见到肝内胆管和胆总管结石。