林 艳，沈 雪，竞 艳，王文菊，崔 勇⋆

（1.安徽医科大学第四附属医院 皮肤病与性病科，安徽合肥 230032；2.成都市第二人民医院 皮肤病与性病科，四川成都 610017；3.中日友好医院 皮肤病与性病科，北京 100029）

寻常型银屑病是临床上极为常见的一种炎症性银屑病，根据其表现类型常分为点滴型银屑病（guttate psoriasis，GP）和 斑 块 型 银 屑 病（plaque psoriasis，PP）。大部分病例可通过临床表现诊断，但部分不典型病例，需要通过组织病理学检查来明确诊断。皮肤镜和反射式共聚焦显微镜（reflective confocal microscope，RCM）作为一种无创的检查工具，目前已成为多种常见皮肤病，尤其是红斑鳞屑型皮肤病以及皮肤肿瘤的诊断和鉴别诊断的常见手段[1]。国外研究发现，典型的寻常型银屑病的皮肤镜镜下表现为亮红色背景，白色鳞屑，点状血管、球状血管规则一致性排列，而不同皮疹的皮肤镜表现也有差异[2～5]。点滴型银屑病起病急骤，发病前常有咽喉部链球菌感染病史，表现为泛发全身的丘疹、 斑丘疹。目前有限的研究发现，点滴型银屑病具有其特征性皮肤镜表现[6]。RCM 是一种新的非侵入性无创皮肤检测手段，图像以明暗显示不同的组织细胞，与组织病理具有很好的对应关系[7]。银屑病在RCM 下可观察到角化不全、Munro 微脓肿、颗粒层减少和血管的扭曲扩张[8]。本文旨在探讨除银屑病典型皮肤镜表现外，还可能观察到的其他结构，尤其是在点滴型银屑病中，同时对同一皮损进行RCM 检查，通过将皮肤镜与RCM 特征相比较，评估这些特征对银屑病所处阶段的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集中日友好医院皮肤性病科门诊2017年11月～2019年4月期间诊断为银屑病的患者，随后进行皮肤镜和RCM 检查，其中GP 33例，PP 29例。入选标准如下：（1）临床上经由2 名专家诊断为斑块型或点滴型银屑病；（2）皮损位于躯干、四肢；（3）患者自愿进行皮肤镜和RCM 检查。排除标准如下：（1）就诊前1 个月内外用药物治疗或6个月内系统口服药物治疗（包括维甲酸、糖皮质激素、甲氨蝶呤、环孢素和生物制剂）；（2）皮损局限于头皮、掌跖部位、间擦部位和生殖器区。所有受试者取材前签署知情同意。

1.2 皮肤镜图片采集与评估

应用德国FotoFinder 公司皮肤镜系统（Medicam 800HD），选择至少20 倍放大倍数采集皮损皮肤镜图片，镜头与皮肤之间采用75%乙醇作为浸润溶液，使血管结构显示更清晰，同时采集同一皮损的接触式及非接触偏振光图片。皮肤镜图片由同一工作人员采集，避免操作误差。根据国外相关文献及预实验结果确定以下皮肤镜特征[9，10]：（1）血管形态（点状、球状、环状）；（2）血管分布（散在、弥漫、聚集、环状）；（3）鳞屑颜色（白色、黄色、白色+黄色）；（4）鳞屑分布（片状、弥漫、中央）以及（5）是否有黄色油滴样结构。

1.3 RCM 图片采集及评估

RCM （vivascope1500，美国Lucid 公司）成像系统对患者皮损进行逐层扫描成像，以蒸馏水作为黏合窗与组织之间的浸液。评估表皮（角化不全、Munro 微脓肿），以及真皮乳头血管的扭曲扩张。

1.4 统计学方法

分类资料采用百分比进行统计描述，应用SPSS25 对各项皮肤镜及RCM 特征进行统计学分析（不满足检验条件的，使用Fisher 精确概率法进行检验），P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

共选取33例GP 患者，29例PP 患者，平均年龄分别是（31.7±10.9）岁和（41.7±17.4）岁；男女比例分别为17：16 和19：10。2 组性别比例、年龄等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）

2.2 皮肤镜图片特征

点滴型及斑块型银屑病的各项皮肤镜特征详见表1和图1（见封三），白色鳞屑可见于75.8%（25/33）的点滴型银屑病及93.1%（27/29）的斑块型银屑病，是最常见的鳞屑颜色，鳞屑分布在点滴型银屑病患者中以外周为主（54.5%），而在斑块型银屑病患者中以片状为主（58.6%）。在点滴型银屑病中，血管主要呈散在分布，但在斑块型银屑病中血管还可呈环状分布。点状、环状及球状血管扩张在斑块型银屑病中出现相对均匀，而点滴型银屑病则主要以点状血管扩张为主。除银屑病的常见皮肤镜特征外，点滴型银屑病皮损于接触式皮肤镜下还可观察到黄色油滴样结构，与斑块型银屑病相比其差异具有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 RCM 图片特征

皮肤镜下同一皮损在进行RCM 检测后各项特征表现如图2（见封三）和表2，在大多数点滴型银屑病和斑块型银屑病中均可观察到角化不全及扭曲的血管扩张，而Muoro 微脓肿主要出现在点滴型银屑病中，且与斑块型银屑病相比具有显著性差异（P＜0.01）。

3 讨论

银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，是由T 细胞介导的免疫相关性疾病。临床上可分为寻常型、关节病型、脓疱型、红皮病型，其中以寻常型最为常见，病期可分为进行期、稳定期、消退期，皮疹由丘疹、斑丘疹、斑块逐步发展，不同病期、不同部位皮疹的形态有所不同[11]。皮肤镜，作为皮肤科医生的“第三只眼”，可以观察到包括表皮下部、 表真皮连接及乳头层真皮等肉眼不可见的皮肤结构。对于不同病期、 不同类型的银屑病，皮肤镜下的表现并不是一种固定模式，不同皮疹各有特点。

表1 点滴型与斑块型银屑病的皮肤镜特征比较 n（%）

表2 点滴型与斑块型银屑病的RCM 特征

银屑病典型的皮肤镜表现为亮红色背景，白色鳞屑弥漫性分布，点状血管，球状血管规律一致性排列。但在不同的病期，其皮肤镜下特征不同，点滴型银屑病往往对应急性阶段，而斑块型则对应慢性和稳定阶段。本研究发现，鳞屑分布在点滴型银屑病患者中以外周为主，而在斑块型银屑病患者中以片状为主，分析可能和急性阶段，瘙痒较为剧烈，患者搔抓后导致中间的鳞屑减少，从而出现以外周为主的表现。本研究还发现，在点滴型银屑病中，血管主要呈散在分布，但在斑块型银屑病中血管还可呈环状。既往有研究显示，“红色环状”是一个较少见的血管分布模式，但在斑块型银屑病病变中常见，且具有特异性[12，13]。点滴型银屑病的血管类型以点状为主，而斑块型银屑病以球状为主，其差异具有统计学意义，该结果与既往研究相符[11]。

既往有研究对点滴型银屑病与其他疾病的皮肤镜下表现进行了对比，但文献较少，病例数也较低。例如在与急性痘疮样苔癣样糠疹的比较中发现，其亮红色背景（47.1%）、血管弥漫分布（5.9%）比率低于GP 组（79.2%，87，5%），有褐色无结构区（88.2%）、线状血管（52.9%）、血管环状分布（64.7%）、血管边缘分布（29.4%）比率高于GP 组（0、0、12.5%、0），GP 的亮红色背景、白色鳞屑、点状血管具有较高的灵敏度，鳞屑弥漫分布有较高的特异度。说明两者有特征性的皮肤镜表现[14]。在另一例不同疾病的皮肤镜特征比较中发现，在慢性苔藓样糠疹中，橘黄色的无结构区域和局灶性点状出血以及非点状出血的表现较为常见，而在GP 中以弥漫分布的点状出血表现较为常见[6]。在这两项研究中，均未发现黄色油滴样结构这一特征，我们分析可能与病例数较少，且研究并未进行RCM 的检测，从而忽略了这一细微特征有关。

本研究显示在接触式皮肤镜下可观察到散在分布的油滴样结构，提示点滴状银屑病并不是很典型的亮红色背景，中间会散在分布一些黄色（油滴）样结构，血管的分布主要为散在分布于皮损中，目前国内外这类报道极少，通过将皮肤镜与RCM 结合起来，发现多数在RCM 观察到Munro微脓肿的皮损在皮肤镜下可观察到油滴样结构。我们都知道银屑病在急性期的标志性组织病理表现为Munro 微脓肿，即角质层中中性粒细胞聚集形成的微脓肿，往往提示皮疹处于急性感染阶段，一般也被认为是进展期银屑病的病理表现之一。这与点滴型银屑病本身发病急骤、 往往与急性链球菌感染有关的特征相符。

角质层位置较为表浅，通过RCM 的无创检查，可以直接观察到Munro 微脓肿，相较于皮损组织病理检查，更加高效快捷，缩短诊疗时间；患者更易接受、依从性高；通过皮肤镜下特征与皮肤CT 表现的相互验证，有助于进一步明确这一特征，了解疾病是否处于急性期，有助于我们对平时易忽略的细微结构进行进一步发现和分析。

本研究也存在一定的局限性，未纳入进展期的银屑病病例，由于Munro 微脓肿也是进展期银屑病的特征性表现之一，该类病例的纳入可能对于评估随访患者所处的病情阶段以及是否出现病情反复、是否需要调整药物具有更大的意义，这也是下一步即将重点进行的研究。

综上所述，本研究首次报道并描述了皮肤镜镜下点滴型银屑病不同于典型斑块状银屑病的特征性表现，并通过RCM 验证了该特点所对应的病理表现。提示皮肤镜结合RCM 检查在评估这些特征对于分析银屑病所处不同病情阶段方面的价值。下一步，我们将进行大样本的、涉及银屑病不同阶段的研究以期得到更完善可靠的结论。

图1 点滴型银屑病和斑块型银屑病的临床、皮肤镜镜下图片对比

图2 点滴型银屑病和斑块型银屑病的RCM图片对比