吴玉燕 彭硕琨

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠属于一种远期并发症,是指胚胎在剖宫产切口瘢痕处着床的妊娠状态,虽然患病率不高,但随着近几年行剖宫产人数的增加,一定程度提高了剖宫产术后子宫瘢痕妊娠发生率［1］。针对胎囊向宫腔内生长的内生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者而言,与外生型患者相比,其子宫破裂和出血情况的发生较低,因此临床多选择应用清宫术与甲氨蝶呤共同治疗。然而,对于外生型患者,因其病灶已深至肌层,建议予以腹腔镜术式或开腹术式治疗。有报道指出［2］,对外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者予以宫腔镜与腹腔镜共同治疗,能取得较好效果。本文就对宫、腹腔经联合治疗外生型瘢痕妊娠对子宫内膜恢复程度及远期妊娠情况的影响做归纳分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年4 月～2018 年5 月本院接收的50 例外生型瘢痕妊娠患者作为研究对象,根据数字随机列表法分为对比组和研究组,每组25 例。对比组患者年龄22～37 岁,平均年龄(29.6±2.6)岁；停经时间1～3 个月,平均停经时间(1.6±0.5)个月；入院时HCG 水平(24343.4±5815.8)IU/L。研究组患者年龄23～38 岁,平均年龄(30.4±2.6)岁；停经时间1～3 个月,平均停经时间(1.7±0.5)个月；入院时HCG水平(22146.3±4825.6)IU/L。两组患者的年龄、停经时间和入院时HCG 水平等一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 此次研究所选取对象年龄均＞21 岁；无手术禁忌证者；对于此次研究的开展所有患者均知晓同意并已签字。

1.2.2 排除标准 有腹腔内大量出血史者；有子宫破裂史者；凝血功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对比组 患者采用甲氨蝶呤注射及清宫术联合治疗,将注射用甲氨蝶呤(悦康药业集团有限公司,国药准字H20113120)经阴道孕囊注入患者体内,甲氨蝶呤的用药量为50 mg,7 d 后予以B 超复查,若血流信号经检验结果显示呈减少状态,建议采取常规清宫术治疗。在行清宫术治疗中,有5 例患者取出少许绒毛,加大手术操作难度,若术中发生大出血情况,应紧急加用650～750 ml 甲氨蝶呤,中转实施子宫动脉栓塞术,术后将天花粉以肌内注射方式注入患者体内,直至患者病情改善。

1.3.2 研究组 患者行宫、腹腔镜联合治疗。手术治疗前,先对患者病情进行评估,指导患者口服25 mg 米非司酮(广州郎圣药业有限公司,国药准字H20113480),2 次/d,连续治疗3 d；随后以肌内注射的方式将75 mg 甲氨蝶呤注入患者体内,3 d 后对患者进行手术治疗。对患者进行气管插管,实施全身麻醉(全麻),行膀胱截石位,将腹腔镜置入前先对患者进行脐部穿刺,随后对其盆腔情况进行密切观察。宫颈注射垂体后叶素6 U 稀释液,对子宫应用探针进行探查,对其深度与方向予以明确。将宫腔镜置入前应保证宫颈有扩张迹象,参照物可选取膨宫液与镜体,后退的同时对其实施观察。采取剖宫产术后子宫瘢痕妊娠病灶电切,监测宫腔镜电切环与病灶部位子宫浆膜层间的距离,将病灶尽量消除,对子宫肌层予以缝合,电凝止血。

1.4 观察指标 观察比较两组患者的HCG 转阴时间以及住院时间、阴道流血时间、出血量、月经恢复正常时间；术后残余肌层(厚度、比例)与瘢痕形态(宽度、长度和深度)；不良妊娠结局(瘢痕妊娠、子宫破裂、输卵管异位妊娠、早产)发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HCG 转阴时间、手术指标比较 研究组患者的HCG 转阴时间(21.2±5.4)d、住院时间(6.1±2.6)d、阴道流血时间(8.0±1.2)d 和月经恢复正常时间(25.0±2.6)d均明显短于对比组的(24.6±4.3)、(8.4±2.2)、(10.3±1.3)、(29.0±4.2)d,出血量(87.4±33.5)ml 少于对比组的(234.0±99.3)ml,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者术后残余肌层与瘢痕形态比较 研究组患者的残余肌层厚度、比例均高于对比组,瘢痕宽度、长度和深度均明显低于对比组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者不良妊娠结局比较 研究组患者的不良妊娠结局发生率为12.00%,明显低于对比组的44.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者HCG 转阴时间、手术指标比较(±s)

表1 两组患者HCG 转阴时间、手术指标比较(±s)

注：与对比组比较,aP＜0.05

表2 两组患者术后残余肌层与瘢痕形态比较(±s)

表2 两组患者术后残余肌层与瘢痕形态比较(±s)

注：与对比组比较,aP＜0.05

表3 两组患者不良妊娠结局比较［n(%)］

3 讨论

对瘢痕妊娠患者予以宫、腹腔镜联合治疗,能取得较好的近期疗效。有研究［3］指出,取56 例患者为研究对象,予以腹腔镜与宫腔镜联合治疗,其手术成功率能达到89.3%,而且也提出了包块最大直径和血β-HCG 水平均能对手术成功率产生影响。另有学者指出［4］,取行宫腔镜与腹腔镜联合治疗的18 例患者为研究对象,手术效果显著,而且与常规清宫术相比,子宫恢复正常时间、手术时间都相对较短,术中出血量较少。此次研究也从上述几方面进行分析,所得结果基本一致。分析其原因为,外生型瘢痕妊娠病灶能直达患者肌层,且向子宫体表与膀胱方向生长,因此开展常规经阴道切除方法其难度较大［5］。腹腔镜能对患者盆腔脏器的结构与形态进行全面评估；宫腔镜能对子宫下段妊娠组织进行直观观察,便于清楚观察病灶情况,同时予以合理有效处理。另外,因腹腔镜与宫腔镜均属于微创术式,具有出血少和创伤小等特点,二者联合应用能对外生型瘢痕妊娠进行有效处理。

一些研究学者［5］还对瘢痕愈合情况进行了随访观察。如果瘢痕愈合效果不佳,则容易导致经期后点状出血情况发生,在一定程度影响后续妊娠子宫破裂。有报道显示［5］,34%瘢痕憩室患者月经后可能有少量阴道出血情况,对于无该症状患者而言,其瘢痕憩室较为明显。虽然本次研究并未对瘢痕愈合情况进行深入分析,但通过从他人研究分析中可知,联合应用腹腔镜与宫腔镜手术治疗,对瘢痕愈合能起到推动作用［6］。

在此次研究中,通过对患者的远期妊娠情况进行随访观察发现,无论是腹腔镜、宫腔镜,还是清宫术,均能保留患者的生育能力,然而对比组患者中有5 例患者中转子宫动脉栓塞术,随访期间未妊娠,说明清宫术的安全性需要进一步加强提高。本文结果可知,对比组不良妊娠结局发生率明显高于研究组(P＜0.05),说明,宫、腹腔镜联合应用能有效减少远期妊娠不良结局的发生。究其原因为,宫、腹腔镜联合切除瘢痕处病灶的同时,还能将愈合效果不佳的瘢痕组织切除,对子宫切口进行修复,固定瘢痕［7-10］。由此可知,联合应用宫、腹腔镜术式治疗,有助于提高再次妊娠的安全性。

在行手术治疗过程中,为防止术后再次瘢痕妊娠、电损伤和出血等情况发生,需要对以下几点加以注意：①应用腹腔镜与宫腔镜将病灶性质明确后,将垂体后叶素6 U 注于宫颈或宫壁位置后再切除,能使术中出血情况的发生减少；若有术后出血情况发生,建议实施Foley 管进行24 h 压迫止血；②行手术治疗前给予患者大剂量甲氨蝶呤治疗,能有效降低绒毛活性,减少局部血供,同时还能避免行手术治疗时大出血等情况的发生,提高手术成功率,有一定的安全性；③利用宫腔镜进行病灶清除时,采用环形电极对病灶切割,只有发现显著出血点时才应用点状电极进行电凝止血,而且妊娠物着床的底部子宫壁应防止切割过深,腹腔镜的实施能起到一定的辅助作用,经膀胱推离,防止四周组织受手术带来的电损伤,如膀胱等；④为防止再次瘢痕妊娠情况发生,在行手术治疗期间,将血块与妊娠组织清除后还需要将妊娠组织着床处的子宫瘢痕组织切除,并修整周边组织,有助于对子宫壁微管道的去除,防止子宫切口憩室,对术后月经淋漓不尽情况的发生起到预防作用［11］。

总之,行宫、腹腔镜联合治疗外生型瘢痕妊娠患者,能取得较好治疗效果,加快子宫内膜与瘢痕愈合,而且还能使远期妊娠结局有效改善,值得应用推广。