梁啸 王津津 江晓燕

患者女性，79 岁。因“外伤后头痛17h”入院，诊断：头部外伤。入院后患者出现反复神志不清、肢体抽搐、血压下降、大小便失禁等，考虑“阿-斯综合征”，予急诊床边心电图检查（图1）示：窦性心律时心率84 次/min，PR 间期167ms，QRS 时间147ms，V2、V3可见宽大的T 波（基底宽437ms、振幅1.0mV），QT 间期584ms；室性心律时，QRS 形态多变且围绕等电位线连续扭转，心率220 次/min。心电图诊断：（1）窦性心律；（2）频发室性期前收缩；（3）尖端扭转型室性心动过速（torsade de pointes，Tdp）持续16s，可见R on T 现象；（4）完全性左束支传导阻滞；（5）QT 间期延长。体检：急诊头颅CT 提示左侧基底节区点状低密度影，余脑实质结构、密度未见明显异常，考虑左侧基底节区腔隙性脑梗死。血钾3.25mmol/L、B 型钠尿肽221.0pg/ml、肌钙蛋白I 0.04ng/ml、血醛固酮110.43pg/ml（卧位），血压84/53mmHg。予心电监测，艾司洛尔针、美托洛尔缓释片抗心律失常，硫酸镁针镇静，0.3%氯化钾静脉滴注补钾等对症支持治疗后患者意识恢复，血压升至128/70mmHg。

图1 患者的心电图（R1～R3 为窦性，R4 落在R3 T 波上，既R on T 现象，出现尖端扭转型室性心动过速）

患者入院第2 天复查：血钾3.95mmol/L、血镁0.85mmol/L、脑钠肽158.0pg/ml、肌钙蛋白I 0.01ng/ml，血压控制在110～132/60～85mmHg。复查心电图（图2）：窦性心律，心率61 次/min，PR 间期166ms，QRS 时间136ms，V2、V3T 波较图1“缩小”（基底宽369ms、振幅0.45mV），U 波明显（0.2mV），QT 间期505ms，未见室性心动过速。心电图诊断：（1）窦性心律；（2）完全性左束支传导阻滞；（3）QT 间期延长；（4）U 波改变。肾上腺CT 平扫：两侧肾上腺形态增粗，密度均匀，边缘光滑，未见明显结节、肿块影。建议患者行外科手术治疗并安装ICD，患者及其家属均拒绝。

图2 患者入院第2 天的心电图

其后住院期间继续予氯化钾缓释片补钾，螺内酯片利尿，美托洛尔缓释片抗心律失常，患者血钾控制在4.0～4.5mmol/L，复查血醛固酮115.50pg/ml（卧位），心电监测示未再出现Tdp，患者生命体征稳定，无神志不清、肢体抽搐等症状出现。……