陈双礼

患者男性，48 岁。“因坠落致左大腿肿痛，畸形，左肩畸形2h”于2018 年11 月7 日11:45 入院。体检：体温36.6℃，心率66 次/min，呼吸20 次/min，血压153/99mmHg。左大腿肿胀，畸形，可及骨擦音，左大腿活动障碍，左肩方肩畸形，活动障碍，左手裂伤。入院诊断：（1）左股骨中段粉碎性骨折；（2）左肩关节脱位伴骨折；（3）小脑幕出血；（4）左上颌窦壁骨折；（5）左手裂伤。入院常规心电图检测（图1）显示窦性P 波节律规则，频率74 次/min，胸导联T 波倒置，心电图诊断：（1）窦性心律；（2）T 波改变。

图1 患者入院常规心电图

图2 患者11 月9 日的心电图

入院后局部麻醉下行左手清创+ 左胫骨结节牵引术，术后对症处理。11 月9 日下午患者无明显诱因下出现心率加快，翻身后明显，入夜有胸闷感。当晚心电图检查示（图2）P 波节律规则，频率126次/min，Ⅰ新出现S 波，Ⅲ深Q 波，T 波倒置，下壁、前侧壁ST 段压低，T 波低平。心电图诊断：（1）窦性心动过速；（2）SⅠQⅢTⅢ，急性肺栓塞？建议复查；（3）ST-T 改变。立即检测D-二聚体＞20mg/L；床边超声心动图示右心室大，肺动脉压48mmHg；胸部正位片示心影增大。患者小脑幕出血，凝血酶原时间69s，活化部分凝血活酶时间＞110s，凝血酶时间＞120s，纤维蛋白原＜0.01g/L，考虑溶栓治疗风险过大，建议暂时观察。

11 月10 日14：33 患者突然出现四肢抽搐、牙关紧闭、面色苍白、意识丧失、呼吸急促，心率141 次/min，14：38 抽搐停止，意识转清，后出现胸闷、气急、烦躁、大汗淋漓、面色灰暗、氧饱和度低，在准备气管插管过程中，患者呼吸、心搏骤停，立即予胸外心脏按压，呼吸囊辅助呼吸，气管插管，去甲肾上腺素维持升压等，之后心率降至130 次/min 予转重症医学科继续抢救。11 月10 日15：40 患者转入重症医学科，当时心电监测显示心率45 次/min，心电图（图3）示P 波消失，可见两种形态宽QRS 波群，RR 间期略不规则，前间壁ST 段抬高。……