张洪丽　吕柳　王利春　陈华　付强　赵建勇

【摘 要】目的：觀察牵引联合深部热疗治疗膝骨关节炎的临床疗效及足底压力变化。方法：将

120例膝骨关节炎患者采用随机数字表法分为牵引组、深部热疗组、联合组、对照组，每组30例。牵引组予皮牵引治疗，深部热疗组予深部热疗，联合组予牵引下深部热疗，对照组予常规治疗。4组疗程均为15 d。观察4组临床疗效，采用Foot Scan测量系统采集患者治疗前后足底各区域开始触地时间、结束触地时间以及触地时间比。结果：①临床疗效：联合组总有效率显著优于牵引组、深部热疗组、对照组

（P < 0.05），深部热疗组总有效率显著优于对照组（P < 0.05）;深部热疗组总有效率优于牵引组，牵引组总有效率优于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。②开始触地时间：治疗后，牵引组、对照组无变化;深部热疗组M1～2区、联合组M1～4区较治疗前晚（P < 0.05，P < 0.01）。③结束触地时间：治疗后，对照组M5区，牵引组M4～5区，深部热疗组M3～5、HM、HL区，联合组M3～4、HM、HL区较治疗前早（P < 0.05或P < 0.01）。④触地时间比：治疗后，对照组无变化;牵引组M5区，深部热疗组M2～5、HM、HL区，联合组M1～4、HM、HL区较治疗前短（P < 0.05或P < 0.01）。结论：牵引下深部热疗治疗膝骨关节炎效果最佳，治疗可引起足底压力变化，足底压力的变化随治疗方案而变化，疗效越好，足底压力变化越明显。

【关键词】 骨关节炎，膝;牵引;深部热疗;足底压力;临床疗效

Controlled Study of Traction Combined with Deep Hyperthermia for Knee Osteoarthritis Based on Plantar Pressure Measurement

ZHANG Hong-li，LYU Liu，WANG Li-chun，CHEN Hua，FU Qiang，ZHAO Jian-yong

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of traction combined with deep hyperthermia in the treatment of knee osteoarthritis and the change of plantar pressure.Methods：One hundred and twenty patients with knee osteoarthritis were randomly divided into a traction group，a deep hyperthermia group，a combined group and a control group with 30 cases in each.The traction group was treated with skin traction，the deep hyperthermia group was treated with deep hyperthermia，the combined group was treated with deep hyperthermia under traction，and the control group was treated with conventional therapy.The 4 groups were treated for 15 days.Observe the clinical efficacy of 4 groups.The measurement system Foot Scan was used to collect the onset time，the end time and the time ratio of touching the ground before and after treatment.Results：①Clinical effect：The total effective rate of the combined group was significantly better than that of the traction group，the deep hyperthermia group and the control group（P < 0.05），and the deep hyperthermia group was significantly better than that of the control group（P < 0.05）.

The total effective rate of the deep hyperth-

ermia group was better than that of the traction group，and the total effective rate of the traction group was better than that of the control group，but there was no significant difference（P > 0.05）.②Onset time of touching：After treatment，there was no change in the traction group and the control group;M1～2 area in the deep hyperthermia group and M1～4 area in the combined group were earlier than those before treatment（P < 0.05 or P < 0.01）.③End time of touching：After treatment，M5 area in the control group，M4～5 area in the traction group，M3～5，HM and HL areas in the deep hyperthermia group，M3～4，HM and HL areas in the combined group were earlier than before treatment（P < 0.05 or P < 0.01）.④Ratio of ground-touching time ：After treatment，there was no change in he control group;and M5 area in the traction group，M2～5，HM and HL areas in the deep hyperthermia group，M1～4，HM and HL areas in the combined group were shorter than before treatment（P < 0.05 or P < 0.01）.Conclusion：Deep hyperthermia under traction is the best treatment for knee osteoarthritis.Treatment can cause changes in plantar pressure.The change of plantar pressure varies with the treatment plan.The better the therapeutic effect，the more obvious the change of plantar pressure.

【Keywords】 osteoarthritis，knee;traction;deep hyperthermia;plantar pressure;clinical efficacy

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）目前已成为影响我国居民生存质量的常见多发病。帖小佳等[1]对2001年至2016年数据采用Meta分析研究发现，中国40岁以上中老年人KOA总患病率为17.0%。目前，国内有关下肢皮牵引结合针刺或中药熏蒸或推拿、深部热疗（DH）联合艾灸或药物治疗KOA的研究可见报道，但未见牵引联合DH治疗KOA的报道，也未见KOA治疗前后足底压力变化的报道。本研究拟采用Foot Scan测量系统采集牵引联合DH治疗KOA前后的足底压力，计算Lysholm膝关节评分[2-3]，探讨疗效及压力变化，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年12月

在河北省沧州中西医结合医院康复院区就诊的KOA患者120例，按照随机数字表法分为牵引组、DH组、联合组和对照组，每组30例。牵引组男12例，女18例;年龄50～64岁，平均（55.38±

10.27）岁;病程3～5个月，平均（4.59±0.38）个月。

DH组男19例，女11例;年龄53～62岁，平均（54.98±10.36）岁;病程3～5个月，平均（4.18±0.27）个月。联合组男16例，女14例;年龄50～65岁，平均（55.21±10.49）岁;病程3～

5个月，平均（4.27±0.56）个月。对照组男21例，

女9例;年龄51～61岁，平均（54.87±9.89）岁;病程3～5个月，平均（4.65±0.57）个月。4组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 按照2007年中华医学会骨科学分会修订的《骨关节炎诊治指南（2007版）》中KOA诊断标准[4]：①近1个月内反复膝关节疼痛;②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成;③关节液（至少2次）清亮、黏稠，白细胞 < 2000个·mL-1;④年龄≥40岁;⑤晨僵时间≤30 min;⑥活动时有骨摩擦音（感）。符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条即可诊断为KOA。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②膝关节疼痛、僵硬、肿胀等临床症状 < 5个月;③年龄50～65岁;④既往无关节手术者;⑤KOA放射学评估Kellgren-Lawrence分级[5]Ⅲ/Ⅳ级;⑥签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并有严重心脑血管疾病或器官衰竭不能耐受刺激者及精神病患者;②因神经肌肉因素而步态异常者;③膝关节肿瘤、结核、感染、类风湿关节炎等疾病导致KOA者;④合并有脊柱、髋、踝、足部疾病而可能影响步态测量者;⑤因关节疼痛不能自主行走需借助他人或辅助工具行走者。

2 方 法

2.1 治疗方法 牵引组选用皮肤牵引。患者取平卧位，将皮牵引套套在患肢，从远心端向近心端逐条粘贴牵引套，通过牵引架挂上牵引重锤，牵引质量6 kg。牵引时维持牵引方向与膝关节纵轴方向一致，及时观察牵引肢体的血运，以足背动脉搏动有力为准。

DH组予以DH治疗。患者去除身上的金属、磁性物品，仰卧于绝缘治疗床上，调整治疗床，使膝关节的投射区对准极板中央，调节上极板距体表5～7 cm。热量以患者的最佳舒适感为宜。

联合组予以皮肤牵引下DH治疗。患者DH治疗的同时牵引，将牵引弓固定在DH治疗床尾端。

对照组进行膝关节推拿、针灸、红外线治疗。膝关节推拿：患者仰卧位，进行膝关节周围肌肉的推拿放松及髌骨的关节松动。针灸：患者仰卧位，针刺阳陵泉、足三里、阴陵泉、内膝眼、梁丘和外膝眼，垂直進针，穴位得气后，留针30 min左右。红外线治疗：红外线治疗仪照射膝关节，照射时热量大小根据患者的感觉、皮肤肿胀程度和操作者手温感觉而定，通过灯与皮肤间的距离调节。与其余3组同步实施。

以上治疗均每日1次，5次为1个疗程，共治疗3个疗程。

2.2 疗效评定标准 根据Lysholm膝关节评分表评价临床疗效，治疗前后总评分差值≥30分为显效，11～29分为有效，6～10分为进步，≤5分为无效。

2.3 足底压力测量方法 采用足底压力测量系统采集双足底7个区域：第1跖骨区（M1）、第2跖骨区（M2）、第3跖骨区（M3）、第4跖骨区（M4）、第5跖骨区（M5）、足跟内区（HM）、足跟外区（HL）在步行周期支撑时相接触地面的开始时间、结束时间以及接触时间比（单位均为百分比，因计算的是此时间在整个步行周期中的百分之几开始）。

2.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验;等级资料组间比较采用Ridit分析[6]。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 4组患者临床疗效比较 联合组总有效率为100%，优于牵引组的66.67%（P = 0.000）、DH组的83.33%（P = 0.029）、对照组的46.67%（P = 0.000）;DH组优于牵引组，但差异无统计学意义（P = 0.080），DH组优于对照组（P = 0.029）;牵引组优于对照组，但差异无统计学意义（P = 0.187）。见表1。

3.2 4组患者治疗前后足底各区域开始触地时间比较 治疗后，对照组和牵引组与治疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;DH组足底M1～2区较治疗前晚（P < 0.05或P < 0.01）;联合组足底M1～4区较治疗前晚（P < 0.01）。见表2。

3.3 4组患者治疗前后足底各区域结束触地时间比较 治疗后，对照组足底M5区，牵引组M4～5区，DH组M3～5、HM、HL区，联合组M3～4、HM、HL区较治疗前早（P < 0.05或P < 0.01）。见表3。

3.4 4组患者治疗前后足底各区域触地时间比比较 治疗后，对照组与治疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;牵引组仅足底M5区较治疗前短（P < 0.05）;DH组足底M2～5、HM、HL区较治疗前短（P < 0.01）;联合组M1～4、HM、HL区较治疗前短（P < 0.01）。见表4。

4 讨 论

KOA是一种慢性局限性关节疾病，伴随疼痛、肿胀、僵硬，运动障碍，行走能力受限和平衡功能下降[7-8]。治疗方法的选取至关重要，KOA患者治疗前后足底壓力的变化能够为临床提供理论依据。

4.1 牵引下DH治疗KOA可能机制分析 下肢皮牵引主要适用于下肢骨折的术前及术后，利用肌肉在骨骼上的附着点，将牵引力传递到骨骼，使骨折复位、固定，促其愈合。牵引质量一般为人体质量的1/10～1/7[9-10]。本研究采用的持续恒力皮肤牵引，牵引质量为6 kg，既可制动休息患肢，又可利用黏弹性体（韧带、肌肉）的蠕变性，使关节周围挛缩组织发生有时间依赖关系的伸长变形，从而解除膝关节周围肌肉痉挛，增加关节间隙，减轻关节内压力，增加关节活动范围，调整关节生物力线[11]。

而黏弹性体的应变在最初的一段时间内随时间而上升，而后逐渐减慢，最后达到饱和[12]，为了保证牵引质量，本研究选择30 min的牵引时间。DH通过热及高频电磁场效应[13]，将电极之间的膝关节及周围组织加热（内生热），增强血液循环，降低膝关节周围肌肉及结缔组织张力，加强白细胞吞噬能力，达到治疗KOA的目的。皮肤牵引下DH组治疗后总有效率为100%。该方法操作简单、痛苦小、疗效好，易被患者接受，是一种值得推广的治疗方法。DH组和牵引组治疗后总有效率均优于对照组，而DH组优于牵引组，但DH设备较贵，限制了技术的推广，能否寻找一种可替代DH但相对便宜的理疗方法（微波或超短波），有待进一步研究。

4.2 治疗前后足底压力分析 KOA患者与正常人的足底压力是有差别的，且已被证实[14-15]。本研究探讨KOA患者接受不同治疗方法后足底压力变化的特征。足底M1～4区开始触地时间的早晚反映足弓的缓冲功能，联合组患者足底M1～4区开始触地时间较治疗前晚，而DH组M1、M2区开始触地时间较治疗前晚，说明单纯DH结合常规疗法、牵引下DH结合常规疗法能够改善患者膝关节周围肌肉的功能，从而改善足弓的缓冲能力，缓解膝关节在整个步行周期中所受到的地面冲击力，进而减轻膝关节的疼痛症状。足底M1～5区结束触地时间的早晚，能在一定程度上反映足的蹬伸能力（提供足向前行走的动能），联合组M3～4区较治疗前早，而DH组M1～5区较治疗前早，牵引组和对照组M5区较治疗前早，说明治疗后患者足的蹬伸能力较治疗前有所改善，可能与牵引和DH将膝关节周围的肌肉功能优化、生物力线改善，患者疼痛减轻有关;联合组和DH组HM、HL区结束触地时间较治疗前早，表明患者步行过程中拖地现象有所改善。触地时间比可以反映单足支撑期的长短，联合组足底各区域除M5区、DH组足底各区域除M1区触地时间比均较治疗前低，说明治疗后单足支撑期较治疗前缩短，治疗改善了患者的足弓缓冲功能和前足的蹬伸功能，从而使患者的步行更趋向于正常人。付海燕等[16]采用温针灸结合现代康复技术治疗KOA患者，发现足底各区域触地时间治疗前后比较，差异无统计学意义（P > 0.05），与本文研究有出入，可能与治疗方法不同有关，有待进一步研究。

综上所述，牵引下DH疗效最佳。足底M1～4区开始触地时间较治疗前晚，结束触地时间较治疗前早，触地时间比较治疗前低;足底HM、HL区结束触地时间较治疗前晚，触地时间比较治疗前降低。疗效不同足底压力变化不同，在一定范围内，足底M1区、M2区开始触地时间越晚，足底M3、M4、M5区结束触地时间越早，足底M2、M3、M4、HM、HL区域触地时间比降低越明显，则临床疗效越佳。

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收稿日期：2019-05-11;修回日期：2019-07-03