刘红 王华 陈洪宇 童孟立*

腹膜透析是终末期肾脏病患者的主要替代治疗方式之一,并成为我国家庭透析的重要方式,而腹膜炎是腹膜透析患者最主要的并发症,可导致患者腹膜透析失败,明显增加患者住院率和病死率[1].近年来,作者发现腹膜透析患者腹膜炎并发肠梗阻的发生率明显增加,为临床治疗腹膜炎带来更多困难,进一步降低腹膜透析腹膜炎患者的治愈率,甚至危及患者生命.本资料收集了13例维持性腹膜透析相关性腹膜炎并发肠梗阻的患者资料,并以同时期 13例单纯性腹膜透析腹膜炎患者的资料作为对照进行分析,为临床防治腹膜透析相关性腹膜炎并发肠梗阻提供依据.

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2017年12月杭州市中医院肾内科共收治持续不卧床腹膜透析(CAPD)相关性腹膜炎患者245人次,其中并发肠梗阻患者13例,设为腹膜炎并发肠梗阻组,同时随机收集同时期住院腹膜透析腹膜炎患者13例,设为单纯腹膜炎组,所有入组患者均以腹膜炎为首发症状入院,符合腹膜炎诊断标准.

1.2 诊断标准 腹膜透析相关性腹膜炎诊断标准 根据2016年国际腹膜透析协会(ISPD)指南建议[2],以下3项中符合其中2项即可诊断为腹膜炎:(1)腹痛,伴或不伴发热症状,腹膜透析液浑浊;(2)腹膜透析液白细胞计数>100X106/L,其中中性粒细胞计数>50%;(3)腹膜透析液培养有病原微生物生长.肠梗阻诊断标准:腹痛腹胀伴恶心呕吐,排气、排便减少或者数天无排便,腹部平片可见多个液气平.

1.3 临床观察指标 收集所有患者的年龄、性别、腹透龄、原发病、血液常规及生化检查指标、腹透液常规及细菌培养及药敏试验结果、疗效及转归.

1.4 标本留取及培养 (1)腹膜透析透出液的留取及培养:一旦怀疑患者发生腹膜炎,即留取透出液(留腹时间>4h)标本分别送检腹透液常规和培养.培养方法:将10ml透出液直接注入血培养瓶,接种血培养基,于35℃温箱培养16~18h.(2)外周血的留取:所有观察对象均于清晨空腹留取前臂静脉血4~5ml,以3000r/min 的速度离心10min,留取上清液,-80℃保存,批量检测.

1.5 治疗措施及转归判定 (1)针对腹膜炎的治疗:腹膜炎一旦确诊即给予第1代头孢唑啉联合第3代头孢他啶经验性抗感染治疗,腹膜透析透出液培养阳性者依据药敏结果进行相应药物调整用药;针对肠梗阻的治疗:肠梗阻一旦确诊,给予通便、改善胃肠动力,症状持续缓解者给予禁食水、胃肠减压及静脉营养支持治疗.(2)转归判定[2]:好转:经治疗14d或21d后患者临床症状消失,腹膜透析液白细胞计数<50X106/L,腹膜透析液培养无细菌生长,且在停药4周内,腹膜透析腹膜炎无复发;患者排便正常,腹正位片无气液平.失败:经治疗14d或21d好转的患者4周内再次出现相同致病菌感染;或经治疗患者腹膜炎或肠梗阻症状持续未缓解而拔除腹透管改为血液透析治疗;患者因腹膜透析或肠梗阻放弃治疗或死亡.

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件.计量资料以(±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以%表示,组间比较采用χ2检验.P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 两组患者一般情况 腹膜炎并发肠梗阻组13例患者中,男7例,女6例;年龄35~87岁,平均(65.69±15.26)岁;腹膜透析龄6~107个月,平均(56.54±36.25)个月;原发病中有11例为慢性肾小球肾炎(CGN),1例为糖尿病肾病(DN),1例为多囊肾(PKD).单纯腹膜炎组13例患者中,男6例,女7例;年龄44~77岁,平均(56.69±10.73)岁;腹膜透析龄2~106个月,平均(42.08±30.67)个月;原发病中有8例为慢性肾小球肾炎(CGN),4例为糖尿病肾病(DN),1例为多囊肾(PKD).

2.2 两组腹膜炎相关化验指标 两组患者入院时用药前查腹透液常规提示腹膜炎,两组患者腹透液细胞培养阳性率100%,其中腹膜炎并发肠梗阻组13例患者中有11例为肠源性细菌:大肠埃希菌6例、粪肠球菌4例和绿色链球菌1例,1例为沃氏葡萄球菌,1例为真菌;单纯腹膜炎组有2例肠源性细菌感染,11例葡萄球菌感染,分别为表皮葡萄球菌6例、沃氏葡萄球菌2例、金黄色葡萄球菌2例、溶血葡萄球菌1例.

2.3 诊断、治疗经过及转归 两组患者均以腹痛、腹透液浑浊及腹透液白细胞升高为首发症状确诊腹膜炎入院,且入院腹部平片未见肠梗阻征象,肠梗阻组患者均是在腹膜炎治疗过程中出现腹痛持续不缓解或加重、排便困难或恶心呕吐,腹部平片提示肠梗阻表现,而单纯腹膜炎组未出现以上表现;腹膜炎合并肠梗阻13例患者中5例患者经治疗后症状缓解,继续维持性腹膜透析,治疗好转率为38.46%,有6例患者虽经积极治疗但腹膜炎或肠梗阻症状持续未缓解,予以拔除腹膜透析管改为血液透析治疗,拔管率为46.15%,有2例患者死亡,病死率为15.38%,治疗总失败率为61.54%;单纯腹膜炎组13例患者中10例治疗症状缓解,治疗好转率为76.92%,3例患者因治疗失败退出腹膜透析改为血液透析,拔管率为23.07%,无死亡患者,治疗失败率为23.08%;腹膜炎合并肠梗阻患者住院时间中位数为22d(5~81d),单纯腹膜炎组住院时间中位数为14d(13~52d).

2.4 两组临床数据比较 两组患者在年龄、性别组成、透析龄、是否合并糖尿病及入院时腹透液白细胞数及血白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、D-聚体、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总蛋白(TP)、甘油三酯(TG)、胆固醇(TCH)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血钙(Ca)、血磷(P)、甲状旁腺激素(PTH)及血清铁蛋白(SF)无明显差异(P均>0.05),而腹膜炎合并肠梗阻组患者血白蛋白(Alb)及血钾(K)水平明显低于单纯腹膜炎组,超敏C-反应蛋白(hs-CRP)明显高于单纯腹膜炎组(P均<0.01),腹膜炎合并肠梗阻患者治疗好转率明显低于单纯腹膜炎组(P<0.05).见表1.

表1 两组临床数据比较(±s)

表1 两组临床数据比较(±s)

项目 腹膜炎合并肠梗阻组 单纯腹膜炎组 t值或χ2值 P值hs-CRP(mg/L) 141.0±41.29 63.74±37.54 4.997 0.000 Alb(g/L) 26.38±4.292 30.31±2.562 -2.83 0.010 K(mmol/L) 3.24±0.443 4.00±0.438 -4.352 0.000转归[好转/失败(%)] 5/8(38.46) 10/3(76.92) 5.625 0.021

3 讨论

本资料回顾总结了13例腹膜透析相关性腹膜炎并发肠梗阻患者资料,并以同时期单纯腹膜炎患者作为对照,两组患者在年龄、性别及透析龄上均无明显差异,腹膜炎合并肠梗阻患者的致病菌多为肠源性细菌如大肠埃希菌及粪肠球菌,而单纯腹膜炎组致病菌以阳性球菌为主,以表皮葡萄糖球菌最常见,目前国内外研究已证实以大肠埃希菌为代表的肠源性细菌所致的腹膜炎患者的住院率、拔管率及病死率明显高于葡萄球菌、链球菌为代表的阳性球菌导致的腹膜炎[3],而肠源性细菌感染会导致肠道屏障功能障碍,肠道黏膜通透性增高,引起肠壁水肿及渗出,导致肠道蠕动及通过功能下降而引起肠梗阻,因此在肠源性细菌导致的腹膜透析相关性腹膜炎中要警惕肠梗阻的发生.

作者观察发现,腹膜炎并发肠梗阻患者的Alb和K+水平明显低于单纯腹膜炎组,hs-CRP明显高于单纯腹膜炎组(P均<0.01).目前研究已证实低蛋白血症是腹膜透析相关性腹膜炎发生的独立危险因素,血白蛋白水平偏低的患者腹膜炎的发生率更高,预后不良的可能性更大[4],而Alb水平是临床反应营养状态的重要指标,蛋白质营养不良可破坏肠道结构的完整性,造成肠黏膜萎缩,降低其非特异性屏障功能,进而引起胃肠道功能紊乱,导致肠梗阻的发生.低钾血症时肠道蠕动减慢甚至肠道蠕动消失,严重时可导致肠道麻痹进而引起麻痹性肠梗阻;hs-CRP是反应微炎症状态的重要指标,目前研究已证实微炎症状态通过破坏内皮功能、氧化应激及蛋白质营养消耗等引起和加重营养不良,进而增加腹膜炎的发生风险[3],在微炎症状态下肠道屏障功能破坏,肠黏膜通透性增加,导致肠内细菌移位,进一步加重胃肠道功能紊乱[5],进而导致肠梗阻的发生.

肠梗阻是临床常见急腹症,临床表现为腹痛腹胀、恶心呕吐及肛门停止排便排气,具有病因多样、病情进展迅速的临床特点,如不及时发现及诊治,会导致病情进展加重甚至死亡.本资料中,腹膜透析相关性腹膜炎并发肠梗阻患者的平均住院时间延长,其治疗好转率明显低于单纯腹膜炎组,患者的拔管率及死亡率明显增加.

目前国内外关于腹膜透析腹膜炎并发肠梗阻的报道多为个案病例报道,本资料总结了13例腹膜透析腹膜炎并发肠梗阻的病例,且其中仅有1例透析龄>8年,既往关于腹膜透析并发肠梗阻病例多为长期腹膜透析患者因腹膜硬化并发的粘连性肠梗阻,又称为包裹性腹膜硬化症(EPS),此类患者腹膜透析时间多>8年,早期可反复出现肠梗阻,临床表现为:腹膜透析超滤失败、全是营养耗竭、并有临床影像学证据支持腹膜弥漫增厚、硬化,最终形成广泛肠粘连和肠梗阻,这是长期腹膜透析患者罕见但严重的并发症,病死率高,本文观察病例虽然腹膜透析龄不长,但临床转归不良,部分患者要考虑合并本病的可能.

本研究尚存在一定局限性,观察数据来自单中心,其样本量偏少,选择偏倚不能排除,后续需多中心大样本研究进一步证实.