金晶　周一农　姜明

[摘要] 目的 探討谷氨酰胺联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的效果。 方法 将2014年4月～2018年4月在我院ICU及我科治疗的76例重症急性胰腺炎患者随机分为两组，对照组单用早期肠内营养，观察组使用谷氨酰胺联合早期肠内营养，比较两组患者的临床疗效、炎症因子各指标、肝肾功能各指标、营养和免疫指标、症状变化时间。 结果 观察组治疗有效率为92.11%，明显高于对照组的73.68%（P<0.05）;观察组治疗后IL-6、IL-8、IL-1β、hs-CRP、TNF-α明显低于对照组，IL-10明显升高（P<0.05）;观察组治疗后ALT、AST、TBIL、BUN、Scr明显低于对照组（P<0.05）;观察组治疗后ALB、PA、CD4+、CD4+/CD8+明显高于对照组，而CD8+明显下降（P<0.05）;观察组腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、ICU住院天数、总住院天数明显少于对照组（P<0.05）。 结论 谷氨酰胺联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的效果显著，能抑制炎症反应，改善肝肾功能，调整免疫状态，提高营养状况，早期缓解病情。

[关键词] 重症急性胰腺炎;谷氨酰胺;早期肠内营养;炎症因子

[中图分类号] R576          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）22-0004-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of glutamine combined with early enteral nutrition on severe acute pancreatitis. Methods A total of 76 patients with severe acute pancreatitis treated in the Intensive Care Unit and our department of our hospital from April 2014 to April 2018 were randomly divided into two groups. The control group was given early enteral nutrition alone， and the observation group was treated with glutamine combined with early enteral nutrition. The clinical efficacy， indicators of inflammatory factors， indicators of liver and kidney function， nutrition and immune indicators， symptoms change time between two groups were compared. Results The effective rate of the observation group was 92.11%， which was significantly higher than 73.68% of the control group（P<0.05）. The IL-6， IL-8， IL-1β， hs-CRP and TNF-α were significantly lower in the observation group than those of the control group after treatment， and IL-10 was significantly increased in the observation group（P<0.05）. ALT， AST， TBIL， BUN， Scr in the observation group were significantly lower than those in the control group after treatment（P<0.05）. ALB， PA， CD4+， CD4+/CD8+ in the observation group were significantly higher than those the control group， while CD8+ in the observation group was significantly decreased after treatment（P<0.05）. The time of abdominal pain relief， the time of blood amylase returning to normal， ICU hospitalization days and total hospitalization days were significantly lower in the observation group than those in the control group（P<0.05）. Conclusion Glutamine combined with early enteral nutrition is effective in the treatment of severe acute pancreatitis， which can inhibit inflammation， improve liver and kidney function， adjust immune status， improve nutritional status， and relieve disease early.

[Key words] Severe acute pancreatitis; Glutamine; Early enteral nutrition; Inflammatory factors

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常见的危急重症，起病急、病情凶险、并发症多、病死率高，约占胰腺炎发病的10%～20%[1]。SAP的严重体现在病情不仅累及胰腺，还涉及其他重要脏器，约20%的SAP患者合并胰腺和胰周坏死，约30%合并坏死组织感染，这均可引发机体释放大量炎性介质，产生系统性、急性、化学性炎症，从而诱导全身性炎性反应综合征（SIRS），使机体处于高代谢、高分解状态，免疫力下降，营养状况不良，最终造成多器官的功能衰竭而死亡[2]。近年来，早期肠内营养（enteral nutrition，EN）支持已成为临床治疗的有效手段，有报道显示早期EN能有效降低SAP的感染率，而肠外营养可使肠道长期处于空置状态，导致肠道黏膜屏障功能障碍，为细菌的大量繁殖提供了条件，导致SIRS的发生[3]。谷氨酰胺能有效修复受损肠黏膜，提高肠道黏膜的免疫功能，抑制炎性因子释放。因此，采用谷氨酰胺联合早期肠内营养治疗更有利于维护SAP患者肠道黏膜的完整性，但两者是否对SAP的病情治疗有帮助临床报道较少[4]。本研究主要分析谷氨酰胺联合早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

将2014年4月～2018年4月在我院ICU及我科治疗的76例SAP患者随机分为两组。观察组38例，男21例，女17例，年龄27～68岁，平均（44.3±9.2）岁，发病至入院时间2～18 h，APACHEⅡ评分（9.8±1.1）分;对照组38例，男22例，女16例，年龄29～69岁，平均（45.1±9.8）岁，发病至入院时间1～16 h，APACHEⅡ评分（10.1±1.2）分;两组患者的年龄、性别、发病至入院时间、APACHEⅡ评分等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

所有患者均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《重症急性胰腺炎诊治指南》[5]中的相关标准，经B超检查显示胰腺肿大，质地不均，胰腺外有浸润迹象，血淀粉酶高于正常值上限的3倍以上，结合病史、临床症状及临床检查确诊;所有患者发病至入院时间不超过48 h，APACHEⅡ评分≥8分;原发疾病中，胆源性胰腺炎28例、高脂血症性胰腺炎17例、酒精性胰腺炎24例、原因不明7例;本研究经我院伦理委员会批准，所有患者知情同意，自愿加入研究。

1.3 排除标准

合并心、肝及肾等器官功能严重异常者;肠道功能障碍及机械性肠梗阻等无法进行肠内营养者;疑合并胰腺或胆道恶性肿瘤者;行内镜逆行胰胆管造影术后者;妊娠或哺乳期妇女;精神或意识障碍者。

1.4 方法

所有患者入院后完善各项检查，给予禁食、禁水、持续胃肠减压、抑酸抑酶、控制血糖、抗炎、维持水电解质平衡等治疗，使用胰酶抑制剂、血管活性药、抗生素等药物治疗[6]。在此基础上，对照组单用早期肠内营养治疗，选用瑞素营养乳剂（8%复方氨基酸注射液+20%中长链脂肪乳注射液），在发病2 d内开始治疗，在电子胃镜的监视下，置入空肠导管至Treitz韧带以下40 cm处，将空肠导管尾端固定于面颊，首先缓慢滴注温氯化钠溶液500 mL，逐渐恢复肠道蠕动功能，再逐步过渡到滴注营养制剂，第1～2天采用25 mL/h的低浓度慢速输注，每日滴注50 g左右，第3天开始逐步增加剂量并提高浓度，每日滴注200～250 g，滴速控制在80～100 mL/h，期间根据患者的能量需求调整用量，症状缓解后可注入米汤、蔬菜汤、牛奶等流质，待患者腹痛完全消失，复查CT显示胰腺炎症有明显吸收后可拔除空肠导管，之后逐步过渡到开放饮食[7-8]。观察组在对照组基础上服用谷氨酰胺颗粒（重庆药友制药有限责任公司生产，国药准字H20020054）20 g/次，3次/d，用温水融化后注入空肠导管中，待症状明显好转后停用药物[9]。所有患者均治疗9 d后评价疗效。

1.5 疗效判定标准

显效：治疗9 d内腹部症状及体征完全消失，炎症因子水平显著下降，肝肾功能及胃肠功能各指标恢复正常;有效：治疗9 d内腹部症状及体征明改善，炎症因子水平有所降低，肝肾功能及胃肠功能各指标明显改善;无效：治疗9 d内腹部症状及体征无明显改善，炎症因子、肝肾功能各指标均无好转，转为外科手术治疗或者死亡[10]。

1.6观察指标

治疗前及治疗后9 d检测炎症因子、肝肾功能、营养和免疫各指标，抽取清晨空腹静脉血进行检测;采用酶联免疫吸附试验法测定血清炎症细胞因子[11]，包括白细胞介素（IL）-1β、6、8、10，肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及超敏C反应蛋白（hs-CRP）;采用全自动生化检测仪（武汉盛世达医疗设备有限公司生产，BC-2600）检测肝肾功能各指标[12]，包括丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、血尿素（BUN）、血肌酐（Scr）;采用流式细胞分析仪测定免疫功能指标[13]，包括CD4+、CD8+、计算CD4+/CD8+;采用全自动生化分析仪检测营养指标[14]，包括清蛋白（ALB）、前清蛋白（PAB）;记录两组患者腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、ICU住院天数、总住院天数，评价症状改善情况。

1.7 统计学方法

使用SPSS19.0版本统计学软件分析，计数资料用[n（%）]表示，使用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

见表1。观察组治疗有效率为92.11%，明显高于对照组的73.68%，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2两组患者治疗前后炎症因子比较

见表2。两组治疗前IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平无明顯差异（P>0.05），观察组治疗后 IL-6、IL-8、IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平明显低于对照组，而IL-10水平明显升高（P<0.05）。

2.3两组患者治疗前后肝肾功能各指标比较

见表3。两组治疗前ALT、AST、TBIL、BUN、Scr水平无明显差异（P>0.05），观察组治疗后ALT、AST、TBIL、BUN、Scr水平明显低于对照组（P<0.05）。

2.4两组患者治疗前后营养指标及免疫指标比较

见表4。两组治疗前ALB、PA、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平无明显差异（P>0.05），观察组治疗后ALB、PA水平明显高于对照组，CD4+、CD4+/CD8+与对照组比较明显升高，而CD8+明显下降（P<0.05）。

2.5两组患者症状改善情况比较

见表5。观察组腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、ICU住院天数、总住院天数与对照组相比明显减少（P<0.05）。

3讨论

SAP属于临床危急重症，至今发病机制尚未完全明确，临床缺乏特异性治疗手段，预后较差。本病的病理生理研究显示，SAP患者的分解代谢明显高于合成代谢，同时受到抗生素抗感染的影响，造成肠道内正常菌群失调及肠道动力发生障碍，肠黏膜屏障功能障碍，出现肠道菌群移位，引发SIRS，加重胰腺及周围脏器功能的损害，甚至多脏器功能衰竭，最终死亡[15-16]。

肠道是SAP最易受累的胰外器官之一，也是发生MODS的启动者和发生MODS的主要器官。大量的毒素和炎性因子进入肠道后可引起肠黏膜的炎性反应，发生水肿、缺血及坏死，引发肠黏膜功能障碍，大量细菌繁殖并移位，内毒素进入血液循环，加重或诱发SIRS及MODS[17]。

肠内营养治疗是临床对严重代谢功能紊乱的主要治疗手段，通过直接向肠黏膜注入营养物质，以供给肠黏膜的正常生理需求，从而维持肠黏膜屏障结构和功能的完整性，降低肠黏膜的通透性，抑制细菌繁殖及移位，减轻机体代谢紊乱，降低器官损害几率[18]。同时，肠内营养可促进肠道免疫球蛋白的产生，增强肠道免疫功能，改善机体营养状况[19]。有研究表明，早期的肠内营养不会刺激胰腺外分泌，能更好地维持肠道屏障功能，防止肠衰竭的发生，具有较高的安全性[20-28]。

谷氨酰胺进入机体可被氧化释放能量，为蛋白质、核酸的合成提供氮源，是应激状态肠黏膜细胞唯一肠道修复和能量来源的重要营养物质[21]，其机制主要有以下3个方面。①谷氨酰胺能参与葡萄糖三羧酸氧化反应，生成ATP，供给黏膜细胞和蛋白质的合成与代谢的能量，有效促进肠黏膜细胞的更新和再生，保护细胞功能完整性[22];②谷氨酰胺刺激机体产生高血糖素，提高萎缩肠黏膜中的谷氨酰胺酶活性，改善机体组织结构[23];③谷氨酰胺可降低血浆中自由基的浓度，抑制炎性因子的释放，减轻机体炎性反应程度，阻碍SIRS及MODS发生[24]。

本研究结果显示，观察组治疗有效率为92.11%，明显高于对照组的73.68%（P<0.05）;观察组治疗后 IL-6、IL-8、IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平明显低于对照组，而IL-10水平明显升高（P<0.05）;观察组治疗后ALT、AST、TBIL、BUN、Scr水平明显低于对照组（P<0.05）;观察组治疗后ALB、PA水平明显高于对照组，CD4+、CD4+/CD8+与对照组比较明显升高，而CD8+明显下降（P<0.05）;观察组腹痛缓解时间、血淀粉酶恢复正常时间、ICU住院天数、总住院天数与对照组相比明显减少（P<0.05）。充分证明谷氨酰胺联合早期肠内营养治疗SAP的效果确切，能有效抑制机体炎性反应，改善全身炎症反应及预后，同时提升肠道黏膜屏障功能，改善免疫细胞代谢，提升机体营养状态，从而提高治疗效果，加快病情的缓解速度，值得在临床推广使用。

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（收稿日期：2018-08-21）