梁勇 唐正科 徐根强

(1.韩城市人民医院普外科，陕西 渭南 715400；2.镇巴县人民医院外一科，陕西 汉中 723600)

近年来我国胆囊炎的发病人数呈不断上升之势，且女性高于男性，肥胖者高于正常体重者[1-2]。部分结石性胆囊炎患者可发生急性胆囊炎而导致胆囊坏疽、胆囊穿孔等危象，胆囊切除术式是根治此病的有效主要方法。目前对于胆囊切除术有开腹手术和腹腔镜手术两种类型[3]。本研究对比分析开腹和腹腔镜下切除胆囊治疗结石性胆囊炎患者的临床近期疗效，为临床此类患者手术方案选择提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2012年3月至2018年2月我院普外科治疗的结石性胆囊炎400例患者临床资料，按照手术方法将其分为开腹组(207例)和腹腔镜手术组(183例)。开腹组男75例，女132例，年龄(55.31±7.31)岁；均为结石性胆囊炎急性发作，结石大小(3.41±0.82) cm；急诊手术87例，择期手术120例。腹腔镜手术组男67例，女116例，年龄(55.48±7.33)岁；均为结石性胆囊炎急性发作，结石大小(3.44±0.85) cm；急诊手术69例，择期手术114例。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2入选标准 纳入标准：(1)患者均符合急性结石性胆囊炎诊断标准[4]，CT造影可见胆囊内现结石影。(2)年龄18～65岁；(3)符合手术治疗指征；(4)认知功能正常；(5)患者及家属了解并签署知情同意书。排除标准：(1)其它原因导致的急性胆囊炎如胆囊蛔虫、胆囊肿瘤、胆囊扭转、胆管狭窄、外部创伤等；(2)溃疡性胆囊穿孔者、急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性心肌梗死、急性大叶肺炎等临床症状类似；(3)合并严重心脑血管、呼吸系统、精神系统、血液系统疾病、恶性肿瘤疾病；(4)既往近半年内有消化系统手术治疗史；(5)随访资料不完整。

1.3方法

1.3.1开腹胆囊切除术 术前常规备皮、清洁、消毒，嘱患者处平卧位，行硬膜外麻醉，于右侧肋骨下作切口，切口长度约10 cm，切口方式为斜切口。逐层切开皮肤至腹腔，肉眼对胆囊及其周围器官组织进行探查，确定胆囊切除范围，结扎胆囊管和胆囊动脉。钝性分离胆囊与三角区间的连接，采用顺行法或逆行法将胆囊摘除，采取适当的止血措施止血后，常规放置引流管，关闭腹腔，逐层缝合切口。麻醉苏醒后送回病房，由同一组护士进行护理。

1.3.2腹腔镜胆囊切除术 术前处理方式同开腹组患者。确定行腹腔镜手术后，备皮，分别于腹腔两侧、脐部备皮，清洁、消毒，患者处平卧位，气管插管全麻下手术。于脐上方确定穿刺做气腹切口，切口长度约1 cm，插入气泵向腹腔内灌注二氧化碳气体，建立气腹，待气腹压力增至10～12 mmHg后保持。采用四孔法行腹腔镜胆囊切除术。分别于剑突右下缘、脐下缘穿刺切口，将腹腔镜、穿刺手术器械等经Trocar送入腹腔合适位置，对腹腔器官及当囊周围情况进行探查，了解胆囊炎性反应及周围粘连程度，确定胆囊切除范围，分离胆囊管、胆囊动脉及胆囊三角，切开胆囊前后壁浆膜，将胆囊取出，电凝止血，术后常规放置引流管，缝合切口。

1.4观察指标及方法 比较两组患者手术指标(手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间)、术中术后并发症率及临床疗效率。临床疗效判定：(1)显效，患者术中胆囊切除范围准确，术后患者临床症状：腹痛、恶心、恶寒发热等症状完全或基本消失，术后未出现严重并发症如腹腔感染；(2)有效，患者术中胆囊切除范围准确，术后临床症状：腹痛、恶心、恶寒发热等油门线好转，并发症少，经适当处理后均消失；(3)无效：术后患者症状无改善甚至发生恶化。临床总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1手术指标比较 腹腔镜组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间均明显低于开腹手术组患者(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术指标比较

2.2术中术后并发症率比较 开腹组胆道损伤3例，腹内出血3例，切口感染2例，肠粘连3例，胆漏1例，并发症率5.80%；腹腔镜手术组胆道损伤1例，腹内出血1例，切口感染0例，肠粘连1例，胆漏1例，并发症率2.19%。腹腔镜手术组患者书中术后并发症率明显低于开腹组患者(χ2=5.647，P<0.05)。

2.3临床近期总有效率比较 开腹组显效137例，有效75例，无效15例，总有效率92.75%。腹腔镜手术组显效172例，有效10例，无效1例，总有效率99.45%。腹腔镜组患者临床总有效率明显高于开腹手术组患者(χ2=6.548，P<0.05)，见表3。

3 讨 论

胆结石是临床常见的消化道饮食习惯导致的疾病，结石不断增大，继而发生堵塞、梗阻，导致胆囊发炎[5]。急性结石性胆囊炎为临床消化系统急危重症，其发病率居于消化系统急危重症第二位，仅次于进行阑尾炎[6]。手术切除胆囊是解除胆管梗阻，消除胆囊压力解除患者临床症状的主要手段[7]。随着微创技术及设备的发展，急性胆囊炎患者行手术治疗的适应证大大扩展[8]。腹腔镜下胆囊切除术具有切口小、对患者腹内器官损伤小、术中出血量小、患者疼痛感受轻、术后恢复快、术中术后并发症率低等优势，广受临床患者的青睐[9]。本研究结果显示，腹腔镜手术患者在手术时间、术中出血量、术后开始排气时间、术后住院时间等方面均具有明显的优势(P<0.05)，且术中对患者胆道损伤发生率低，术后患者发生切口感染、腹内出血及肠道粘连的几率低，通过对患者术后疗效的评价，腹腔镜手术在临床总有效率方面明显高于开腹手术(P<0.05)。这可能源于腹腔镜手术对患者机体损伤小，由于术中所使用手术器械小，在切除胆囊时，对胆囊周围组织损伤小，且整个手术基本对患者腹内环境不造成较大影响，因而患者术中术后并发症率低[10]。患者腹内器官及相应功能能得到较快恢复，继而减少了病情反复，提高了临床疗效。说明腹腔镜胆囊切除术对于急性结石性胆囊炎治疗近期疗效具有明显优势，对于远期胆囊切除后是否产生不良影响，这在临床上尚无确切说法，是腹腔镜胆囊切除术下一步研究需要关注并完善的研究课题[11]。