王 雷，郭运岭，王 壮，王 勇，吴振英，魏淑荣

河北省秦皇岛市中医医院 (秦皇岛066000)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)主要是指腰椎(尤其是L4～5、L5～S1、L3～4)的纤维环破裂、髓核组织突出压迫和刺激相应水平的坐骨神经所引起的一系列症状和体征，其中L4～5、L5～S1突出占90%以上，年龄以20～50岁多发[1]。随着人们生活工作方式的改变，其发病率升高且日益年轻化[2]。该病是引起腰腿痛最主要的疾病，多迁延不愈，反复发作，病程超过3个月即发展成慢性腰腿痛。针刺治疗该病疗效确切，已得到人们的认可[3]。本课题组在临床实践中发现，腰椎间盘突出症患者常伴有颈胸段椎旁肌群张力失衡，基于“筋柔骨正”传统理论，结合运动力学、脊柱学等现代医学，从脊柱整体动态稳定性出发，提出“柔筋调脊”针法治疗颈椎病、腰椎间盘突出症等脊柱病变。本研究旨在探讨“柔筋调脊”针法治疗腰椎间盘突出症所致慢性腰腿痛的临床疗效，为治疗腰椎间盘突出症提供新颖、实用的针刺方法和思路，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年9月至2018年11月秦皇岛市中医医院针灸科、骨科就诊的腰椎间盘突出症所致慢性腰腿痛患者100例，按1∶1比例随机分为观察组(50例)和对照组(50例)。观察组采用“柔筋调脊”针法，对照组采用传统针刺法。观察组脱落4例，实际完成46例，男17例，女29例；年龄21～67岁，平均(49±11)岁；此次慢性腰腿痛病程最短3个月，最长12个月，平均(4.2±2.1)个月。对照组脱落3例，实际完成47例，男17例，女30例；年龄21～68岁，平均(50±12)岁；病程最短3个月，最长12个月，平均(4.6±2.2)个月。两组患者性别、年龄、病程进行比较，P>0.05差异无统计学意义，具有可比性。

诊断标准：参照中华医学会《临床诊疗指南·骨科分册》[4]中“腰椎间盘突出症”的诊断标准：①腰痛合并坐骨神经痛，疼痛可放射至小腿或足部，直腿抬高试验(+)；②病变部位的椎体旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限，脊柱侧弯；③小腿前外或后外侧的皮肤感觉和趾肌力减退，患侧膝腱、跟腱反射减退或消失；④X线摄片检查示脊柱侧弯，病变的椎间隙变窄，相邻边缘可见骨质增生；CT或MRI检查可明确椎间盘突出症的诊断。

纳入标准：①符合LDH诊断标准的腰腿痛患者；②年龄20～70岁；③发病时间≥3个月；④疼痛视觉模拟评分(VAS)>30分；⑤近1周内未接受系统治疗；⑥自愿参加本课题并签署知情同意书者。

排除标准：①具有手术指征或曾行腰椎手术者；②合并严重腰椎管狭窄或脊柱畸形，腰椎滑脱、肿瘤、结核、骨折等疾病者；③伴有严重的心、脑、肝、肾、造血系统疾病和精神疾病者；④妊娠、哺乳期妇女；⑤近1周内接受镇痛药物、理疗、针灸等系统治疗者；⑥晕针、金属过敏、皮肤破损、溃烂等不宜进行治疗者。

中止标准：①出现针刺不舒适感而不宜继续参加研究者；②研究期间出现病情明显加重，需要采取紧急措施者。

剔除和脱落标准：①凡符合排除标准而被误纳入的病例应予以剔除；②中途退出且未完成1个疗程的治疗者。

2 治疗方法 基础治疗：两组患者均给予红外线治疗、中药熏蒸等治疗，且治疗时间、频次、疗程相同。

2.1 对照组：取俯卧位，皮肤常规消毒后，选用0.25 mm×40 mm一次性无菌针灸针针刺腰夹脊(病变节段及其上、下各一节段，双侧)、委中(双侧)、阳陵泉(患侧)、阿是穴；选用0.30 mm×75 mm针刺患侧环跳穴，均采用直刺法平补平泻。

2.2 观察组：在对照组的基础上，根据椎旁肌紧张、疼痛的情况，胸背部可加肝俞、脾俞等足太阳膀胱经穴位，项背部可加风池、大杼、颈百劳等，胸椎旁穴位根据《针灸学》[5]教材采用斜刺法，均采用平补平泻法。

两组针刺治疗均为30min/次，1次/d，每周治疗5次为1个疗程，共治疗两个疗程。

3 观察指标 ①疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS)[6]：采用101级视觉模拟评分法。研究者记录患者腰腿疼痛程度主观评分。②日本骨科学会的下腰痛评分表(Japanese orthopaedic association scores，JOA)[7]：包括主要症状、体征、日常生活活动、膀胱功能4个方面，14个项目，满分29分。③Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[8]：包括疼痛强度、提物、步行、站立、干扰睡眠、社会生活等10个方面的情况，每个问题6个选项，最低分0分，最高分5分。患者回答问题时，根据近日的典型疼痛和(或)功能受限情况进行选择。考虑性生活严重涉及个人隐私，故不纳入统计分析。计分方法为：实际得分/45×100%。④安全性评价：记录治疗过程中出现的血肿、晕针、断针、感染、气胸等不良反应情况。

3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

研究过程中剔除病例0例，自动退出、脱落病例7例，最后纳入统计分析的病例数为93例，观察组(柔筋调脊组)46例，对照组(传统针刺组)47例。

1 两组患者治疗前后VAS评分比较 两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。组内比较，两组治疗5次、治疗后、随访期VAS评分均较治疗前降低(均P<0.05)，治疗后、随访期VAS评分均低于治疗5次(均P<0.05)，随访期VAS评分却高于治疗后(均P<0.05)。组间比较，观察组治疗5次、治疗后及随访期的VAS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后不同时点VAS评分比较(分)

注： 组内比较，与治疗前比较，*P<0.05；与治疗5次比较，#P<0.05；与治疗后比较，△P<0.05;与对照组同时点组间比较，▲P<0.05

2 两组患者治疗前后JOA评分比较 两组治疗前JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。与治疗前比较，两组治疗5次、治疗后、随访期的JOA评分均增加(均P<0.05)；与治疗5次比较，两组治疗后、随访期JOA评分均增加(均P<0.05)；与治疗后比较，两组随访期JOA评分却降低(均P<0.05)。治疗5次、治疗后及随访期，观察组JOA评分均高于对照组(均P<0.05)。见表2。

3 两组患者治疗前后ODI指数比较 治疗前两组ODI比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。组内比较，两组治疗5次、治疗后、随访期的ODI均低于治疗前(均P<0.05)，治疗后、随访期的ODI均低于治疗5次(均P<0.05)，随访期的ODI均高于治疗后(均P<0.05)；组间比较，观察组治疗5次、治疗后及随访期的ODI均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗前后不同时点JOA评分比较 (分)

注： 组内比较，与治疗前比较，*P<0.05；与治疗5次比较，#P<0.05；与治疗后比较，△P<0.05;与对照组同时点组间比 较，▲P<0.05

表3 两组患者治疗前后不同时点ODI指数比较(%)

注： 组内比较，与治疗前比较，*P<0.05；与治疗5次比较，#P<0.05；与治疗后比较，△P<0.05;与对照组同时点组间比 较，▲P<0.05

4 安全性评价 在治疗过程中，两组患者均有少数穴位出现微量出血的情况，且患者均能理解，未出现血肿、晕针、感染等不良反应情况。

讨 论

LDH是临床的常见病和多发病，是引起腰腿痛的常见原因之一，西方发达国家人口中 LDH 的发病率为 3.7%～5.1%，而我国有腰背痛症状的成年人约占人口总数的 80%，其中有大约20%的人患有腰椎间盘突出症[9]。由于LDH中纤维环的破裂、髓核的突出等病变均为不可逆的病变，患者常因搬物、久坐、不良姿势等原因，导致腰腿痛反复发作，最后常发展成慢性腰腿痛。针灸治疗慢性腰痛、腰椎间盘突出症的疗效已经得到国内外的普遍认可[10-11]。数据挖掘[12]发现，传统针灸治疗腰椎间盘突出症取穴以循经取穴为主，并配合局部取穴，腧穴选择主要为五输穴及下合穴，针灸治疗腰椎间盘突出症最常用的腧穴前四位为委中、阳陵泉、环跳、华佗夹脊穴，因此本研究对照组选取华佗夹脊穴、委中、阳陵泉、环跳、阿是穴为针刺穴位。

传统理论中LDH与足太阳经、督脉病变相似，“足太阳之筋，起于足小指……上结于臀，上夹脊，上项……其直者，结于枕骨……其病小指支跟肿痛，腘挛，脊反折，项筋急……不可左右摇”“膀胱足太阳之脉……从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，夹脊抵腰中……是主筋所生病者”“督脉为病，脊强反折”，人体的四肢百骸、皮肉筋骨等组织通过经络的联系而构成一个有机的整体，现代解剖发现止于(或起于)腰椎的筋膜、肌肉起于(或至于)颈、胸、骶椎，因此，腰椎节段的病变可引起脊柱其他节段的失衡，相反亦然。临床中“颈腰同病”明确诊断的患者较多，早期阶段的LDH伴随脊柱颈、胸段椎旁肌群失衡的情况较普遍，在LDH的诊疗中应引起重视，治疗的目标为“筋柔骨正”这一正常的生理状态，本研究通过柔筋调脊针法治疗LDH，在传统选穴的基础上，根据椎旁肌群紧张、僵硬

等脊柱失衡情况，适当选取颈胸段穴位以柔筋正骨、整体调理脊柱。

本研究结果显示，柔筋调脊针法和传统针法对LDH的症状均有疗效，但柔筋调脊针法在改善VAS评分、JOA评分以及ODI方面均明显优于对照组，两组随访期较治疗结束病情较治疗后虽有加重趋势，但柔筋调脊针法在防止疾病复发方面更有优势，柔筋调脊针法不仅解除患者的腰腿疼痛，而且缓解了颈胸椎旁的拘紧、疼痛等不适，深受患者认可，柔筋调脊针法治疗LDH具有近远期疗效显著、依从性较好的优势。