苏虹霞，宋宗良， 段玉红，吕继宏，苏露煜，巩雪莹

陕西中医药大学附属医院(咸阳 712000)

糖尿病周围神经病变(Diabetic neuropathy，DNP)是糖尿病最常见的并发症，通常是一个隐匿的、渐进的过程。在疾病的早期以感觉神经受累为主，肢体疼痛及麻木是它的突出特征，最终导致足部的溃疡、坏疽，甚至截肢。给患者带来巨大的身体损害及经济负担。DNP在1型糖尿病和2型糖尿病患者中发病率均较高，在男女之间发病率无明显差异，下肢病变重于上肢[1]。吸烟、40岁以上和血糖控制不佳的DNP患病率较高。美国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)发现超过11%的患者在糖尿病确诊的同时就已经存在明确的DNP。根据中华医学会在全国住院DM患者的调查，周围神经病变的发病率为60.3%。目前，50%～75%的非创伤性截肢的原因是由DNP引起的，一旦患者发生出现神经病变，他的生活质量将受到严重影响，5～10年内死亡率将达25%～50%。糖尿病自主神经病变患者的症状在发现后的5～8年内的死亡率甚至达到29%～44%。这会给患者的健康状况和生活带来极大的影响[2-4]。如果可以早期发现并合理治疗DPN，可能会减慢或停止其进展甚至逆转。从而避免严重后果，如足部溃疡、坏疽、截肢。

目前，西医对糖尿病周围神经病变的发病机制有很多理论，目前尚无明确的理论依据。但疗效不一，没有特异性的药物。中药在治疗这种疾病方面具有一定的优势。经过多年临床研究，该项目已经证实，芪藤通痹散熏洗可以有效延缓周围神经病变的进展，改善患者的生活质量。现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 2016年9月至2018年3月，选取我科60例符合糖尿病周围神经病变诊断标准的入院患者。糖尿病周围神经病变的诊断标准参考2013年中华医学会糖尿病学分会制定的相关诊断标准[5]，即：①有明确的糖尿病史；②神经病变出现于糖尿病诊断时或之后发生神经病变；③临床症状和体征与DPN的临床表现相符；④具备以下6项中的至少2项，即：①温度觉异常；②尼龙丝检查，足底感觉减退或消失；③振动觉异常；④踝反射消失；⑤神经传导速度至少有2项减慢：感觉神经传导速度(SCV)<40m/s；运动神经传导速度(MCV)<45m/s；⑥可以排除脑血管、眼底血管、癌症和其他疾病的患者。所有病例均能排除由传染病、严重肌肉运动、血管疾病和创伤等引起的周围神经病变。全部患者随机分为两组：对照组30例，男16例，女14例，平均年龄(48.3±6.2)岁；观察组30例，男14例，女16例，平均年龄(45.8±7.3)岁。两组在年龄，性别和疾病严重程度方面无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 基础治疗：两组均给予常规基本治疗，即饮食、运动和糖尿病健康教育，血糖控制采用口服降糖药或胰岛素，达到空腹血糖低于7.0 mmol/L，餐后2 h血糖低于10.0 mmol/L，糖化血红蛋白低于7%。

2.1 对照组：接受甲钴胺注射液500 μg肌肉注射，1d1次，两周为1个疗程。

2.2 观察组：给予对照组治疗基础的同时加用芪藤通痹散(炙黄芪、银花藤、络石藤各30 g，白芍20 g，乳香、 红花、威灵仙、没药、苏木、木瓜、鸡血藤、牛膝、羌活、独活各10 g)将药物打成粉剂，每日1剂，放入小布袋中，加水2000 ml，烧开30 min，过滤出药液，先用药液熏蒸患肢，等到液体温度适当后，再次浸泡患肢，每天1剂，早晚各一次，每次持续30 min。2周为1个疗程。

3 观察指标 ①疗效指标：疗效判定标准参考《实用内分泌学》[6]制定。显效：肢体麻木、疼痛症状明显得到缓解，深浅感觉恢复正常。MNCV和SNCV速度增加5m/s以上，或恢复至正常；有效：临床症状缓解，感觉敏感；肢体麻木，疼痛缓解，MNCV和SNCV速度提高5m/s以下；无效：临床症状没有改善，深浅感觉及肌电图没有变化。②Toronto临床评分：采用多伦多临床评分系统(Toronto clinical scoring system，TCSS)对两组患者进行评分，包括神经症状、神经反射和感觉功能评分，TCSS总分19分[7]。③检测神经肌电图：分别记录左右胫神经、腓总神经的感觉神经传导速度(SNCV)及运动神经传导速度(MNCV)。

结 果

1 两组临床综合疗效比较 治疗组总有效率达90.0%，对照组总有效率达76.7%，两组总有效率相比，具有统计学差异(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床综合疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2 两组治疗前后TCSS评分比较 两组患者临床评分显著低于治疗前(P<0.05)；与对照组相比，治疗组多伦多临床评分显著减低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后TCSS评分比较(分)

注：与本组治疗前比较，#P<0.05； 与对照组治疗后比较，*P<0.05

3 两组治疗前后神经传导速度的比较 两组治疗后各神经传导速度均有明显改善(P<0.05)。与对照组比较，治疗组的胫神经、腓总神经运动神经传导(MNCV)速度及腓总神经的感觉神经传导速度(SNCV)改善更加明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。与治疗组治疗后相比，胫神经的感觉传导速度(SNCV)较治疗组，改善不明显，并且差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后胫神经、腓总神经MCV及SCV变化比较(m/s)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

讨 论

目前糖尿病周围神经病变的发病机制尚无明确结论，主要有代谢异常机制(多元醇途径激活机制、蛋白激酶途径激活机制、氨基己糖途径激活机制、非酶糖基化、氧化应激)、缺血和缺氧理论、神经营养因子异常，还有许多理论和假说，如轴索损伤、结缔组织改变、脂质代谢异常和血管活性因子障碍等[8-10]。因此，DPN的发病是多种机制共同参与的结果。西医治疗DPN基于控制血糖，补充维生素，营养神经，改善微循环和缓解疼痛等。弥可保、前列地尔、依帕司他、硫辛酸、神经生长因子等多用途药物，更有针对性，但效果相对简单，所得结果有限。

中医虽然没有糖尿病周围神经病变的名称，但它属于中医的“消渴”、“痹证”、“痿证”等。虽然各医家针对的病机认识见解角度不一，但针对其病理性质的见解认为此病多为本虚标实，基于本虚上有着气血阴阳亏虚，标实则有着风寒、湿热、瘀血壅滞等，且本病可单一或相兼或继发而成为此病，临床上多见虚实夹杂，发病机制复杂。随着现代糖尿病的研究发展，大多数现代医家都是基于气虚挟瘀或阴虚挟瘀一进一步演化为气阴两虚挟瘀直至阴阳两虚挟瘀的演变规律，得知阴亏是发生的关键；气虚则是日久不愈的症结；阳虚应当是发展的必然趋势；而血瘀则为造成发展成为本病的主要病因，血瘀则以其不同程度的发展而贯穿存在于整个病程的始末。其中，气虚、阴虚、阳虚是病源，瘀血、痰浊、寒湿、湿热等是最终结果。其中，气虚、阳虚，瘀血、寒湿兼夹者特别常见，其临床症状主要是以麻、痛、凉、痿。临证治则上应当以首辨其虚实，但本病总体上仍是以虚中挟实在临床中最为多见。基于以上理论，芪藤通痹散以益气，养阴，活血化瘀，通阳行痹为原则。方中采用大剂量炙黄芪作为君药，其味甘，是补气的上品。现代医学研究证明，黄芪具有多种有效成分，如黄芪多糖、黄芪皂甙、生物碱和各种氨基酸。具有调血糖，改善糖脂代谢，保护血管内皮细胞，并且能够降低氧自由基水平、抗氧化作用及减少细胞凋亡。它可以有效降低糖尿病患者和糖尿病小鼠的血糖，具有扩张血管，改善皮肤血液循环的作用。从而增强肌肤营养，改善周围神经病变的症状[11-14]。伍以藤类药物：鸡血藤、银花藤、络石藤祛风除湿通络、活血舒筋止痛。《本草汇言》：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤本药物善走经络，如络脉纵横交错，无所不在，故比类取象，藤类药不仅驱除络脉病邪，而且具有走行通利，引药直达病所的作用。已故著名医生赵炳南认为，藤药具有调节阴阳的功能。鸡血藤，苦、甘、温，走肝、肾经，补血活血、舒筋通络。本品入肝经，走血分，性温而不燥，活血养血，对血虚和血瘀之痛痹效果显著。现代药理研究表明，鸡血藤的活性成分多为黄酮类化合物，鸡血藤总黄酮可显著提升机体的促红细胞生成素水平，加强红细胞的造血功能，并且能抗脂质过氧化、抗氧化应激等[15-16]。忍冬藤，又称银花藤，甘、寒，走心、肺经，具有清热解毒、凉血、通络的功效。《履峻岩本草》：“治筋骨疼痛”。该药有助于清除络中的虚热，用于治热痹、脉痹、肌痹等多种痹症。络石藤，苦，微寒，祛风通络，凉血消肿。现代药理学研究认为它具有抗炎、镇痛和抑制免疫等多种作用[17]。诸藤合用，具有通利十二经络，调气活血，舒筋活络，承上启下，从而达到调和阴阳的目的。此法被赵老惯称为调和阴阳法。威灵仙，辛、咸、温，祛风湿，通经络。乳香、没药、红花、活血通络；白芍养血敛阴，缓急止痛；牛膝活血祛瘀，擅长通利下肢关节，止痹痛；羌活、独活，辛、苦，温。解表散寒，祛风胜湿，止痛。《本草纲目》：“羌活、独活，皆能逐风胜湿，透关利节。”木瓜，酸，温，舒经通络。苏木，活血祛瘀，消肿止痛。诸药联用，温、通、补、调并用，共奏益气养阴，通阳行痹之功。“外治之理即为内治之理，外治之法即内治之法”，中医治疗痹证、痿证、痈疽等，除了常用的口服药物外，多选择煎药熏洗患处，这就是中药熏洗治疗糖尿病周围神经病变的理论来源。中药熏洗疗法，通过温度、机械和药物的作用足部反射区，扩张患部皮肤血管，促进局部和外周的血液循环和淋巴循环，使新陈代谢旺盛，改善局部组织营养状态。舒经通络，调气和血，平衡阴阳，从而达到治愈疾病的目的，治疗方法简单，易被患者接受[18]。

综上所述，虽然糖尿病周围神经的发病机制尚不清楚，但它具有多因素和多个环节致病的特点。中药熏洗多靶点的作用效应，副作用小，价格低廉，使用方便等，很大程度上克服了西药的不足，在整体调节、安全无害等方面显示出独特的优势。因此在基础用药的同时介入中药熏洗疗法，中西结合，更能有效发挥增效和减毒的良好效应。