陆晓军 吴小青

摘要：恶性腹水是许多恶性肿瘤常见临床表现，部分确定为恶性腹水的患者，根据影像学、内镜学等检查有时不能找到原发肿瘤灶，故腹水细胞学检查，尤其是免疫组化分析对恶性腹水肿瘤的诊断及治疗具有非常重要的意义。现介绍无锡市人民医院消化内科收治的一例无法明确肿瘤原发灶的恶性腹水病例，供大家参考。本例患者因“腹胀一月”就诊，腹部彩超提示大量腹水，腹水性质为恶性渗出液，经过腹部CT、内镜及PET-CT检查仍无法明确肿瘤原发灶，最终，通过腹水脱落细胞检查及免疫组化分析确定为腺癌，主要来源于消化道，此细胞学结果具有诊断意义，为腺癌的化疗提供治疗依据。

关键词：细胞学检查;恶性腹水;免疫组化

【中图分类号】R318.14    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）03-099-02

1.病例摘要

患者，男，65岁，因“腹胀一月”于2018年3月10日入住我院消化内科。既往有高血压病史，否认“肝炎、结核、糖尿病”等病史。患者一月来在无明显诱因下逐渐出现腹胀不适，无恶心呕吐、纳差乏力，无发热及盗汗等，3月9日我院腹部B超提示腹腔大量积液，余无异常。入院查体：神清，心肺无异常，腹稍膨，全腹无压痛及反跳痛，未及异常包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阳性。入院后血、尿、粪常规及肝肾、凝血功能、肝炎系列、HIV等均无明显异常，血清肿瘤指标AFP、CEA、CYFRA21、NSE、PSA等均正常，CA199：345.40u/ml（<37.00 u/ml），CA125：411.80 u/ml（<37.00u/ml）。3月10日腹腔穿刺行腹水常规、生化、肿瘤指标检查，结果：颜色：黄色，透明度：浑浊，李凡他试验：阳性，有核细胞计数：1120×10^6/L，单个核细胞：65%，多个核细胞：35%，白蛋白：26.7g/L，总蛋白：42.7g/L，LDH：132U/L，ADA：12U/L，葡萄糖： 5.10mmol/L。AFP：1.17ng/mL（<7.00ng/mL），CEA： 26.85ng/mL（<6.50ng/mL），CA199： >1000U/mL（<37.00U/mL），CA125：789.90U/mL（<35.00U/mL），并送腹水培养及细胞学检查。3月11日腹部CT：胃窦壁肿块，大网膜、肠系膜密度增高伴多发点状影，考虑水肿或伴转移可能，建议进一步检查排除胃窦癌可能，血吸虫肠病可能，建议进一步内镜检查排除占位可能，余无异常。3月13日胃镜检查：慢性浅表性胃炎，胃体局部隆起。肠镜检查：直肠浸润性病灶（待病理），升结肠息肉（待病理），血吸虫性肠病表现。3月15日行腹水抗酸杆菌涂片阴性，T-spot检查为阴性。3月16日腹水培养结果为阴性。3月18日胃体隆起灶病理：（胃体粘膜）中度慢性浅表性炎。肠镜病理：（升结肠粘膜）息肉。（直肠粘膜）慢性炎伴陈旧血吸虫卵沉着。3月20日腹水细胞学检查报告：腹水细胞包埋块，免疫组化结果：Ckpan（+），Ck7（+），CEA（+），CA199（+），CK8（+），CK20（-），Calretinin（-），Ck5/6（-），Ki67（-），CDX2（-），Vim（-），D2-40（-），WT1（-），TG（-），TTF1（-），结合形态及免疫组化结果，考虑恶性肿瘤细胞，倾向腺癌。科室内讨论后3月22日行PET-CT检查示腹盆腔系膜内多处FDG代谢增高，结合临床，不排除恶性可能，腹盆腔积液，肠血吸虫病改变。入院期间给予利尿剂及营养支持治疗。患者一般情况可，KPS评分90分。综合分析患者最终诊断为恶性腹水：消化道腺癌。建议患者行化疗治疗，患者放弃治疗自动出院。

2.讨论

本病例的诊断和治疗涉及临床、影像、内镜及病理等多个学科， 尤其是细胞学诊断及免疫组化分析在对恶性腹水病因诊断及治疗中具有重大的作用。……