□ 余佳妍 YU Jia-Yan 祖学亮 ZU Xue-Liang*

随着医疗保险管理稽查的加强，医保主管部门已经全面启用了医保审核系统，对医务人员的诊疗行为进行事中监控和事后审核。由于医院建立的医生工作站尚未与医保审核系统全面对接，无法设置诊疗项目事前预警提示和重点监控项目提示标识，提醒医生合理用药、合理开具检查和治疗项目，将医保拒付费用项目控制在诊疗行为发生之前[1]。为进一步规范医务人员诊疗行为，加强事前、事中诊疗费用合规控制，落实价格精细化管理，医院利用“防呆”策略，研发设计了“在院病人费用智能预警审核系统”，提高了医院内部费用合规复核工作效率，有效降低了医院物价及医保政策违规风险。

系统设计原则与主要功能模块

医疗服务费用智能审核系统利用信息化手段和技术，对费用的“事中”审核环节进行规范化、标准化、智能化管理[2]。该系统的设计原则为安全、智能、高效、便捷，具有灵活性、适应性和实用性等特点。智能辅助审核系统具有定点自动初审、出具审核报告、人工复审等信息化管理功能。

医院开发的实时在线费用智能审核系统，包括审核规则管理、实时监控预警、核查任务执行、监控数据分析等四个功能模块。涵盖预警条件和规则设置、批量问题筛查与核实、个性化自动重审管理、医院相关系统衔接与调取、核查问题处理与执行、稽核过程查询与报表等六个模块。

预警条件设置与审核处理

1.允许管理人员自定义预警条件和审核规则。……