□ 王卫珍 WANG Wei-zhen 王敏峰 WANG Min-feng 吴美燕 WU Mei-yan 朱玲凤 ZHU Ling-feng 陈海啸 CHEN Hai-xiao*

24 小时工作制是医院的特点，但相比白天，夜间的资源配置相对薄弱，如何落实夜间的工作质量，更好地满足患者需求，保障医疗安全是医疗工作中的重要课题。我院自2014 年11 月开始实行由值班院长、行政总值班、内外科三线值班主任、护士长总值班联合参与的每晚夜查房制度，到临床医技和行政后勤一线，主动发现问题，解决实际存在的困难，取得了一定的成效。

夜间联合查房方法

1.夜间联合查房人员组成。夜间联合查房由值班院长、行政总值班(具有医学背景的职能部门主任)、内外科三线值班主任及护士长总值班组成。院长、行政总值班由院办排班，内外科三线值班主任由医务部排班，护士长总值班由护理部排班。值班院长查房结束后有事电话联系，其他值班人员24 小时在岗。

2.查房对象。夜间联合查房包括必查科室、分片管理科室和相关问题涉及科室。必查科室包括急诊科、重症医学科等重要部门；分片管理科室主要为各片区院长在夜间联合查房中分管部门组成；相关问题涉及科室主要包括通过不良事件报告系统、夜间联合查房科室问题上报系统、危重病人查询系统等汇总的相关问题所涉及的科室，夜间联合查房督办到期跟踪报表涉及的问题督办科室，还包括内外科三线值班、护士长总值班专项质控内容涉及的科室。

3.夜间联合查房频次及时间安排。夜间联合查房工作每天进行，一般在18 时后开始，可根据查房的需要安排不同时段。必查科室、相关问题涉及科室当日必须查到；分片管理科室分管院长每8 天至少查到1 次，每月3 ～4 次，每季度依次轮换。

4.夜间联合查房主题。查房主题包括当天上报的不良事件、科室上报的问题、全院当日新报告的危重病人、督办到期问题等。此外根据运营中存在的突出问题，院部每月或每季度设立夜间联合查房主题1 ～2 个，由院办公室、医务部、质改办、护理部在每月计划总结会时提出讨论，确定当月夜间联合查房主题，并在夜间联合查房专栏中公示，每位总值班在安排夜间联合查房时结合本轮夜间联合查房主题进行。

5.夜间联合查房工作流程及各岗位职责

5.1 值班院长。掌握夜间联合查房的整体节奏，提出检查发现问题的处理意见和建议，负责查房中重大问题的决策。查房结束后，值班院长对当日总值班记录的日志进行批示，总结本次夜间联合查房存在的主要问题，提出整改时限和要求，上传至夜间联合查房微信群。

5.2 行政总值班。负责当日夜间联合查房牵头组织工作。查房前：与值班院长确认时间后，通知各查房人员到位；登陆医院内网夜间联合查房专区，将不良事件、危重病人和科室问题上报及查房督办系统中数据查询导出，保证夜间联合查房人员人手一份，梳理相关内容，提出本次夜间联合查房需关注的问题并进行分工，规划当晚查房路线。查房中：主要负责行政、后勤等方面的问题，比如消防、水源、环境安全等，根据专业参与业务方面的查房。引导其他值班人员针对存在的问题进行检查，商讨解决方案及提出整改意见；对上一班及科室督办问题的改进情况进行追踪，并对当天发现的问题当场反馈当事科室或当事人。查房后：按标准格式完成夜间联合查房日志，完整记录、重点突出、保护病人隐私，值班院长批示后，于第二天上午9 时前上传至夜间联合查房专区，并将院长批示后需要职能部门、各科室整改追踪的问题，在夜间联合查房督办系统内进行填报。督办会以短信通知相关科室负责人、护士长，进入督办系统可查询相关要求和时限。对查房过程中发现的问题也可以图片资料上报到夜间联合查房微信平台。

5.3 内外科三线值班主任。负责医疗方面的工作及科室内部运营管理情况的检查，具体如危重病人处置、不良事件相关医疗方面问题、病历质量、核心制度执行情况等，发现运行中存在的医疗安全问题，做好相应的记录。查房结束后将发现的问题反馈给行政总值班汇总。

5.4 护士长总值班。负责科室护理管理方面内容的检查，包括危重病人护理处置落实情况、与护理相关不良事件问题的追踪、护士岗位职责落实及护理部的其他相关规定，及时发现护理安全隐患并予以纠正，做好相应记录，查房结束后及时将发现的问题反馈给行政总值班汇总。

6.夜间联合查房的主要内容。为了避免查房走过场，明确夜间联合查房的重点内容，提高查房的针对性和有效性[1]。

6.1 危重病人科室主要检查内容。患者目前的治疗处理情况、交接班记录、会诊制度执行、病情告知、病历书写及时性等是否符合规范，是否及时报告上级医生并介入处理。

6.2 科室上报问题及不良事件科室主要检查内容。根据上报的内容进行分别检查。如与患者病情无关的根据科室提出的要求进行跟进，主要为职能部门的协调和问题的督办。如与患者病情相关的协同查看患者的病情、病历(含病程录)书写的及时性，患者病情变化或出现并发症是否再次告知后续处理及预防措施，出现重大病情变化是否组织科内讨论或组织全院大会诊，诊断及治疗的合理性等，并对治疗护理提出指导性意见。需要院部协调的问题，能解决的现场解决，不能解决的提交院务会讨论，做好记录。

6.3 核心医疗制度执行情况。根据设计的核心制度督查表，抽查科室核心制度的落实，如病历讨论制度、会诊制度、运行病历书写情况、围术期管理、输血制度、查对制度等等，并将结果告知科室值班人员，填写核查表，反馈质改部门汇总跟踪。

7.夜间联合查房问题追踪。院办公室每天监控夜间联合查房平台日志上传的及时性和内容完整性，督促有关人员及时上传夜间联合查房日志；医务部、质改办、护理部及各科室，对督办到本部门的问题进行调研与处理，根据督办时限要求将处理结果在督办系统内进行回复；行政职能部门对疑难问题提交院务会讨论；对核心制度督查存在的问题，由质改办负责跟踪，并与质量奖挂钩；督办科室对问题的整改，由到期日夜间联合查房实地跟踪。

8.夜间联合查房微信群使用。组建夜间联合查房微信群，群员由院领导、行政总值班、参加总值班的内外科主任/护士长、各职能部门主任和临床医技科室负责人、护士长等中层干部以上人员组成。行政总值班梳理好的值班日志，查房中发现的好人好事等，值班院长批示在群中发布，同时可采取照片的形式，达到信息发布快捷，整改督促有力的目的。整改部门如有疑问也可在微信平台讨论交流。

9.夜间联合查房零报告。全院实行重点部门问题零报告，需夜间联合查房期间院领导出面予以重视、协调和解决的事项，每天下午18 时前经部门负责人确认后由专人填报上传平台，无报告事项的实行零报告。填报内容包括部门存在的不良事件、纠纷、并发症；需当天夜间联合查房重点关注的事件；科内紧急或长久未解决的问题；因涉及相关部门工作难以推进，需院领导协调解决的问题；发现医院某信息系统故障、运行不畅等影响临床工作等事件。

效果分析

我院实施夜间联合查房3 年多以来，坚持每晚夜间联合查房，无一缺项。截至2月底，累积查房千余次，跟踪不良事件近8000起，督办并解决问题3000 余项，运用1+3、A3、PDCA 等质量管理工具改进工作流程、问题等累计千余项。通过查房，对重点环节和薄弱环节进行了关注，对发生的不良事件进行跟踪、协调与整改，对核心医疗制度执行予以质控，使医疗质量管理关口前移，将质量问题消灭在萌芽状态。此外，行政总值班、内外科三线值班主任及护士长总值班，分别对各部门临时突发情况予以处理，如指导危重病人抢救、大批伤病人的救治、人员的调配、协调急诊科病人的分流、纠纷的处理以及急救仪器设备的调配等，为临床值班医务人员提供了坚强的后盾，减轻了临床工作压力，保证各项工作有序进行。

体会

1.提高了对危重患者的管理能力。通过信息系统的开发，夜间联合查房系统平台可以查询当日全院所有新报的危重病人。查房人员联合对每位危重病人进行床边检查，了解临床值班医护人员对危重病人的病情是否掌握、潜在的危急变化是否有预见、各项治疗及护理措施是否落实到位、病历书写及谈话告知是否规范等。查房人员的特殊构成，能够综合、权威性的对患者的病情做出判断，及时发现环境、医疗等方面存在的安全隐患，及时做出有效处理，也提高了夜间值班人员对危重病人的重视程度。通过检查考核，提高了年轻医生处理危重病人的能力。

2.进一步提高了医疗安全与质量。医疗过程是由若干环节构成的完整质量链条，只有对每个环节的质量加以控制，才能保障总体医疗质量[2]。夜间联合查房参与人员包括院领导、科主任、护士长等人员，具有足够的专业及管理水平，对一些好的建议当场“拍板”，及时反馈，随查随改[3]。查房中，对巡查科室的医疗核心制度、护理质量等进行重点监控，对临床医疗、护理工作提出了权威性的评价和指导，并将结果纳入医护质量考核，使临床医护人员对夜间各项工作的落实更加规范。夜间联合查房也重视病房环境的整体管理，对查房中发现的环境、物品等安全隐患，会以图片的形式上传至微信群共享。对查房所发现的问题，由责任部门督办与追踪，可有效实现医疗质量管理关口前移的目的[4]。夜间联合查房具有前馈质控、环节质控的性质，提高了全体医护人员对医疗质量控制的重视。

3.促进了不良事件的闭环管理。通过信息系统的完善，将不良事件上报系统与夜间联合查房系统进行对接，可由夜间联合查房系统直接查询当日上报的不良事件，包括事件的级别、上报科室、上报人员、事件经过等信息。夜间联合查房对每一例不良事件进行梳理，对重点事件现场跟踪，协调解决。对不能现场解决的问题督办到相应的责任部门或提交至院务会讨论，对督办到期事件在查房中进行跟踪，至此形成包括事件上报、科室整改、职能部门追踪、夜间联合查房跟踪落实等闭环管理系统，保证事件的落实，提高了事件的处理效果，真正达到从错误中学习的目的。

4.确保临床突发事件的及时处理，减轻临床工作负担。医院建立了科室问题上报制度，科室如果当日有重要事件需要院部协调处理，以问题上报形式上传至夜间联合查房平台，查房人员会到科室实地了解情况，对所需的物资或其他环节予以协调，能解决的现场解决，对不能现场解决的问题，提交至每周院务会讨论。如果临床工作中遇到困难，如多发伤急诊病人的收住、抢救仪器设备的协调、危重病人的抢救、医疗护理投诉的处理、绿色通道病人的救治等各种突发事件，均由参加总值班的院长、内外科主任、护士长及行政总值班人员协同或分工予以协调解决，保证夜间各项工作的有序开展，减轻了临床值班人员的工作负担，为他们提供了重要的后援保障。

5.提升了管理者的管理水平。夜间联合查房人员均为管理人员，通过参加夜间联合查房，对全院的工作进行管理、协调和监督，保障各项工作有效、有序、顺畅运行，积累了经验，锻炼了协调管理全院的工作能力，同时也促进了参加行政总值班管理者加强自身学习的迫切性。因为只有切实掌握并能运用医疗和相关知识，具备实际工作能力和较高的心理素质，才能在遇到突发问题时胸有成竹、因地制宜地应对予以解决。总之，夜间联合查房提升了管理者的工作能力和水平，也是培养医院管理人才的途径之一。

夜间联合查房，能够发现医院管理中存在的问题，找出新隐患，提出改进措施，确保问题得到切实有效的解决，为持续质量改进提供了新的思路，是一种有效提高医院精细化管理的新举措[5]。夜间联合查房也强化了院长在医疗质量控制中的作用，使院长能够及时、全面的了解夜间各项工作的开展情况，为全面医疗质量控制和方针政策的制定提供了必要依据，有效提高医院医疗质量、医疗安全及管理水平。