刘侃

410006湖南省肿瘤医院，湖南 长沙

手术是治疗肾肿瘤的一种非常有效的方式。对于临床分期T1肾肿瘤，可以采用后腹腔镜下肾部分切除术进行治疗，这种技术与传统开放肾部分切除术在对患者病情的控制以及患者的生存率、治疗预后等方面差异不大。而内生型肾肿瘤生长在肾脏实质内，并且它的外凸率非常小，以致难以对它的范围进行判断，肾肿瘤切除工作依然具有一定的挑战。因此，我们要进一步研究后腹腔镜肾部分切除术能否更有效地完整切除肾肿瘤并重建肾实质，以提高肿瘤的切除技术和治疗效果。

资料与方法

一般资料：选取我院于2016年3月-2018年11月收治的36 例接受后腹腔镜下肾部分切除术治疗的内生型肾肿瘤患者作为研究对象。其中，男21 例，女15 例；年龄20～80 岁，平均(45.3±4.7)岁。纳入本次研究的均为内生型肾肿瘤患者，左肾肿瘤17 例，右肾肿瘤19 例；肿瘤直径2.2～3.5 cm，平均直径(2.6±0.6)cm。本次研究的纳入患者均经RENAL评分系统确定为内生型肾肿瘤(外生率＜50%)。所有患者均于术前经过CT肾动脉成像，观察血管的分布以及有无变异情况。术前均行血常规、血生化、肝肾功能以及电解质检查。选择放射性核素肾扫描对患者进行检查，其中包括健侧滤过率(GFR)、患侧肾脏GFR以及肾脏总肾小球GFR。

治疗方法：患者均行气管插管全身麻醉，取健侧卧位，垫高患者腰部，将铺巾进行常规消毒，经后腹腔途径建立气腹腔[1]。将套管置入患者第12 肋下，将30°的腹腔镜置入腋前线肋缘下，将超声刀和分离钳置入腋中线髂嵴上[2]。腹膜充入CO2(压力为14 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，将Gerota 筋膜切开，使肾肿瘤及其肾实质充分暴露出来，采用术中B超明确肿瘤的具体位置。

表1 患者手术前后GFR、血肌酐的对比(mL·min-1)

按照肾脏分区采用超声探头对肿瘤的边界进行定位，以电钩标记切缘。选择动脉血管钳夹阻断肾血管并计时，沿标记剪开肾实质，用B 超观察肿瘤的距离，采用钝性分离或锐性剪开的方式，沿肿瘤包膜边推边剪将肿瘤剜除。如果肿瘤穿支血管，则用塑料夹夹毕，完全剜除肿瘤[3]。

用3-0可吸收线8字缝合出血点及集合系统破口，采用Quill 倒刺线将肾组织严密缝合，使创面完全对合[4]。

松开动脉血管阻断钳，观察创面是否有出血现象，取肿瘤标本送病理检查，放置负压引流管，将切口逐层关闭。

密切观察患者术后的生命体征情况，1年内患者3 个月复查。1年后6 个月随访1次。

统计学分析：利用统计学软件SPSS20.0 对数据进行统计并加强分析，用(±s)表示计量资料，组间差异用t进行检验，用(%)表示计数资料，组间比较用χ2检验，P＜0.05具有统计学意义。

结 果

手术情况：所有患者均顺利完成后腹腔镜下肾部分切除手术，无一例中转开放手术。手术时间(60±14.6)min，肾动脉阻断时间为(25±4.8)min，患者出血量＜100 mL，未对患者进行输血，术后负压引流管放置时间(4.7±0.5)d。病理诊断报告透明细胞癌30 例，嫌色细胞癌2例，乳头状肾细胞癌4例。

术后复查随访情况：术后3 个月对患者进行一次血常规、肝肾功能、腹部B 超、肾脏CT 的检查、肾图检查。肾图检查能够提示患者肾功能的状况，观察其治疗效果，因此，选择肾图检查作为了解患者术后肾功能情况的参考依据。患者无肿瘤局部复发或转移情况。手术过后，患者患侧肾脏GFR 有所降低，而健侧肾脏GFR 有所增加，数据差异具有统计学意义(P＜0.05)。具体情况见表。总肾脏GFR 与术前差异不大，没有统计学意义(P＞0.05)。

讨 论

肾部分切除手术是临床上常见的一种治疗内生型肾肿瘤的方法。内生型肾肿瘤具有肿瘤定位困难、位置深、缝合难度大等特点。近年来，后腹腔镜下肾部分切除技术日益提高，出现了更多的辅助设备，能够实现特殊位置肿瘤的治疗，在临床上得到广泛应用[5]。肾实质重建是内生型肾肿瘤手术成功的关键，因此，需要了解肾动脉是否存在分支及肾肿瘤的血供特点，准确判断肿瘤边界，充分阻断多支肾动脉。通过同时阻断肾脏动静脉获得清晰的手术视野，减少对集合系统和分支血管的破坏。切缘出血时，用3～0 可吸收线8 字缝合出血点及集合系统破口。为了防止基底分支血管被缝合，导致肾脏出血情况的发生，切忌外层缝合过深。本次研究发现，在进行后腹腔镜下肾部分切除手术后，短期内患者无肿瘤局部复发或转移情况。患者患侧肾脏GFR 有所降低，而健侧肾脏GFR 有所增加。可以通过健侧肾脏代偿患侧肾功能降低情况，在整体上能够比较好地维持患者肾功能水平。

综上所述，将后腹腔镜下肾部分切除术应用到内生型肾肿瘤的治疗中，能够实现健侧代偿，保留患者的肾功能，维持血肌酐水平正常，具有安全、有效的优势，值得在临床上推广使用。但远期观察疗效仍需继续观察。