刘小琨，赵小虎，杨红兵，王 涛，王 勇

(1.上海市嘉定区南翔医院放射科，上海 201802；2.复旦大学附属上海市第五人民医院放射科，上海 200240)

正常每侧肾由发自腹主动脉的单一肾动脉供血，但如胚胎期供应中肾的多支原始动脉部分退化不全，则可存在多支肾动脉，正常人群中约1/3存在此种血管变异[1-2]。评估多支肾动脉对于肾脏手术、肾血管介入和肾移植等非常重要，一旦手术误伤或误扎多支肾动脉，可导致严重并发症[1-4]。此外，多支肾动脉的存在还可能与高血压、肾盂积水等相关[1]。本研究回顾性分析多层螺旋CT血管成像(multislice spiral CT angiography， MSCTA)中多支肾动脉表现，探讨MSCTA评估多支肾动脉的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年6月—2019年5月500例接受上腹部动态CT增强扫描患者，均因临床需要而接受腹部增强CT检查，检查前均签署知情同意书，包括部分罹患肾脏相关疾病、但对肾血管成像无明显影响者。排除标准：年龄<18岁或>85岁；肾脏先天畸形；肾脏疾病影响肾功能及肾动脉；腹部其他疾病影响观察肾动脉；图像质量差。最终460例纳入研究，男268例，女192例，年龄18～85岁，平均(56.9±15.9)岁。

1.2 仪器与方法 嘱患者检查前空腹>6 h，扫描前20～40 min饮水600～800 ml。采用GE BrightSpeed Elite 16排螺旋CT扫描仪行上腹部动态CT增强扫描，管电压120 kV，管电流200 mA，螺距1.375，层厚5 mm，层距5 mm，采用高压注射器以流率3～3.5 ml/s经肘前静脉注射非离子型对比剂碘佛醇(350 mgI/ml)90～100 ml，分别于注射对比剂后20～25 s、55～60 s采集动脉期、门静脉期图像。将原始数据薄层(1.25 mm)重组后传至ADW 4.5工作站。

1.3 图像分析 根据原始横断面图像，结合多种重建技术，包括多平面重建(multi-planner reformation, MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)和容积再现(volume rendering, VR)等行肾血管成像。由2名放射科副主任医师共同分析图像，意见不同时经讨论达成一致，观察肾动脉数目、起源、走行及入肾位置，并对多支肾动脉进行分型。

多支肾动脉的定义及分型：正常肾动脉为左右各1支，如肾脏由1支以上动脉供血，无论其径线，均判定为多支肾动脉。根据文献[1,5-7]方法将多支肾动脉分为Ⅰ型(副肾动脉型)和Ⅱ型(多支相仿型)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件。计数资料以率表示，采用χ2检验比较男、女性及左、右肾之间多支肾动脉发生率及其分型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

460例CT图像均可清晰显示肾动脉数目、起源、走行及入肾位置。141例存在多支肾动脉，发生率30.65%(141/460)；左肾、右肾多支肾动脉发生率分别为21.08%(97/460)和17.83%(82/460)，差异无统计学意义(χ2=1.560 6、P=0.221 6)；其中38例(38/460，8.26%)双侧同时存在多支肾动脉。141例中，128例(128/460，27.82%)存在2支、11例(11/460，2.39%)3支和2例(2/460，0.43%)存在4支肾动脉，未见存在5支及以上肾动脉者。见表1。

表1 460例中男性与女性、左肾与右肾间多支肾动脉发生情况比较[例(%)]

141例存在多支肾动脉患者中，119例(119/460，25.87%)为Ⅰ型，CT表现为1支主肾动脉发自腹主动脉、伴1支或多支副肾动脉自肾门或肾上、下极入肾，或双侧副肾动脉并存(图1)；22例(22/460，4.78%)为Ⅱ型，CT表现为2支及以上直径相仿的主肾动脉发自腹主动脉并自肾门入肾，可双侧肾同时发生(图2)。男性与女性间多支肾动脉发生率及其分型差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 460例中男性与女性间多支肾动脉发生率及其分型比较[例(%)]

3 讨论

3.1 多支肾动脉的概念、发生率及分型 肾脏及肾血管发育过程复杂。胚胎期中肾、后肾和性腺由来自背主动脉的9对中肾动脉供血，可分为头侧、中间、尾侧3组，中间组最后发育为肾动脉，如其部分动脉不退化而持续存在，则形成多支肾动脉[1]，即一侧肾接受多支动脉供血；多支动脉直径可大小不等或相仿，直径最大且经肾门入肾者称为主肾动脉，其他相对细小者称为副肾动脉。据此可根据血管直径将多支肾动脉分为主+副(Ⅰ型，即副肾动脉型)和主+主两大类型(Ⅱ型)。副肾动脉绝大多数起源于腹主动脉，少数起源于腹主动脉主要分支[5,8]。也有学者[9]将不经肾门入肾的动脉称为副肾动脉，或将自主肾动脉但不经肾门入肾的动脉视为副肾动脉，后者易与单支主肾动脉产生概念混淆。既往文献[6-7,10]对副肾动脉定义存在分歧，认为副肾动脉的起源应为腹主动脉及其(不包括肾动脉在内的)分支动脉。明确相关概念有利于国内外交流和统计分析等。

图1 多支肾动脉Ⅰ型(副肾动脉型) A.患者男，39岁，右侧2支肾动脉，VR重建显示右侧主肾动脉上方细小副肾动脉自肾上极入肾； B.患者女，60岁，左侧2支肾动脉和右侧3支肾动脉并存，VR重建显示左侧主肾动脉下方细小副肾动脉自肾下极入肾，右侧主肾动脉下方2支副肾动脉分别从肾门和肾下极入肾； C.患者男，57岁，左侧3支肾动脉，VR重建显示左侧主肾动脉偏低，其上方2支副肾动脉自肾门入肾； D.患者男，49岁，左侧4支肾动脉，VR重建显示左侧主肾动脉偏高，其下方3支副肾动脉自肾门入肾，中间2支管径纤细

图2 多支肾动脉Ⅱ型(多支相仿型) A.患者男，80岁，双侧同时存在2支主肾动脉，VR重建显示双肾均有2支管径相仿的主肾动脉自腹主动脉发出、从肾门入肾，左侧1支主肾动脉位置偏低；B.患者女，65岁，左侧3支主肾动脉，VR重建显示左肾3支管径相仿的主肾动脉自腹主动脉发出、从肾门入肾

SEBASTIA等[3]观察活体肾移植供体术前MSCT，发现多支肾动脉的检出率为29%，其中2支检出率24%，≥3支为5%。CLNAR等[5]采用64排CT对504例患者行腹部CT检查，其中多支肾动脉的检出率为31.3%，包括2支22.2%、3支7.5%和4支1.4%。陈振东等[10]报告，肾动脉CTA对于副肾动脉的检出率为29.2%。本研究多支肾动脉和副肾动脉的检出率分别为30.65%和25.87%，与文献[10]数据相近。

3.2 MSCTA评估多支肾动脉 目前可用于评估肾动脉的影像学方法主要包括DSA、MSCTA、MR血管造影(MR angiography, MRA)和多普勒超声等。DSA为诊断肾血管疾病的金标准，但有创，费用高，存在电离辐射，且操作复杂。MSCTA安全、便捷、可精确评估血管，且有多种后处理重建技术，但存在电离辐射。MRA是新兴血管成像技术，但对存在变异及直径较细的肾动脉显示不佳。超声检查方便快捷，但结果易受操作者经验影响。目前MSCTA评估肾血管的价值已得到公认，许多移植中心采用MSCTA作为供者术前影像学评价方法[11]。MSCTA诊断肾动脉变异与手术所见具有高度一致性，准确率达90%～94%[8]。ZHANG等[11]发现MSCTA对直径>1.5 mm副肾动脉的检出率达100%。赵修义等[12]报道，MSCT诊断副肾动脉的准确率达98.5%。MSCTA常用后处理技术包括MPR、MIP、VR等，原理和特点各不同，对小动脉的显示率亦不同。实际工作中一般先以VR、MIP初步观察肾动脉，发现疑点时结合横断面图像及MPR进一步追踪细小动脉的起止点。本组460例经MSCTA检查后进行图像重建，CT图像均可清晰显示肾动脉数目、起源、走行及入肾位置，且明确了多支肾动脉分型。

3.3 多支肾动脉的临床意义 正常肾动脉无吻合支，由少血管的段间组织分隔。多支肾动脉供应肾脏不同区域，供血量取决于动脉管径。多支肾动脉管径相仿时，其供血比例亦相仿；而当主肾动脉管径为副肾动脉的4～5倍甚至更大时，前者供血比例可达到甚至超过90%[13]。目前多支肾动脉的存在与分型对于肾脏手术和肾移植尤为重要，有助于术中避免误伤导致大出血，或误扎副肾动脉导致移植肾相应供血区发生梗死。SEBASTIA等[3]提出，供应肾上极直径<2 mm的副肾动脉供血区域小于10%，可安全进行结扎，即使发生肾梗死也不会严重影响肾功能；而对下极副肾动脉则不能进行类似结扎，以免术后发生输尿管坏死。下极副肾动脉还可因机械性压迫肾盂输尿管连接部而导致肾盂积水[14]。此外，有学者[15]认为副肾动脉是原发性高血压发生的原因之一，可能与副肾动脉侧主肾动脉直径减小、致主肾动脉终末分支供应肾段灌注不足有关。

综上所述，多支肾动脉为常见变异，肾脏普通手术或肾移植术前需加以明确。MSCTA可准确评估多支肾动脉并对其进行分型，对指导外科医师制定手术方案、避免严重并发症具有重要意义。但本研究仅观察了多支肾动脉的MSCTA表现，未与其他成像方法进行对比，有待进一步完善。