王磊，魏增伯，杨建磊，李基新，陈德生，刘有军，边华，龚雪

髌骨骨折约占所有部位骨折的1%左右［1-2］。髌骨骨折多好发于20～50岁，男性发生率约为女性的2倍［3］。由于髌骨位于膝关节前方皮下，在伸膝过程中传递高强度的力量，髌骨骨折需要坚强内固定。目前治疗髌骨骨折常用的手术方式包括经典的切开复位克氏针钢丝张力带内固定［4-5］、切开或闭合复位空心钉内固定［6-7］、张力带环形捆扎［8］、抓髌器固定［9］等。髌骨骨折多为关节内骨折，开放手术效果明确，但也存在无法直视下解剖复位关节软骨面、不能全面探查关节内损伤等局限性。近年来随着关节镜技术的快速发展，关节镜辅助髌骨骨折复位的临床报道并不少见［10-13］，但是手术操作存在一定难度，缺乏专门的关节镜下骨折复位工具。基于此，笔者结合点状复位钳与关节镜胫骨隧道定位器特点，发明了闭合复位导向器，应用于关节镜辅助髌骨骨折闭合复位空心钉内固定术中，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析天津市北辰医院骨科2016 年1月—2018 年1 月运用自行研制的髌骨闭合复位导向器完成的关节镜辅助髌骨骨折闭合复位空心钉内固定术患者30例（关节镜闭合复位组，A组），另收集2015年3月—2017年5月在我院行传统切开复位克氏针钢丝张力带内固定术患者30例（切开复位内固定组，B组）。入选标准：横行、纵向、斜行的髌骨骨折（闭合性、污染轻的开放性骨折），受伤前膝关节活动正常。排除标准：受伤前膝关节存在功能障碍者、污染严重的开放性骨折、粉碎性髌骨骨折。2组患者年龄、性别、骨折类型、手术距伤后时间差异均无统计学意义，见表1。

Tab.1 Comparison of the general information between the two groups表1 2组患者一般资料比较（n=30）

1.2 器械构造 闭合复位时间导向器（专利号：201820815470.7），构造包括导向器内管、导向器外管、滑动螺栓、弧形轨道和点状复位钳，见图1。

Fig.1 Closed reset guide model diagram图1 闭合复位导向器模型图

1.3 手术方式 采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，常规消毒铺单。驱血后自动充气止血带止血。切开复位内固定组施行经典的切开复位克氏针张力带固定术；关节镜闭合复位手术组：屈膝30°，采用常规关节镜前内、前外侧入路，大量生理盐水冲洗关节腔至视野清晰，自关节内观察髌骨骨折类型，明确骨折移位情况，探查关节内有无半月板撕裂、前后交叉韧带损伤及关节软骨损伤，取出关节内细小软骨碎片，若有半月板撕裂，根据其类型施行合理操作，如存在半月板红区纵行撕裂，则给予缝合；如半月板白区陈旧撕裂，给予部分切除成形术。本研究中2例内侧半月板后角撕裂，行关节镜下半月板部分切除成形术。在关节镜监视下，根据骨折类型行手法复位，利用自行研制的闭合复位导向器及复位巾钳经皮钳夹固定并复位骨折块，关节镜下使用探钩等器械于关节腔内撬拨协助复位，关节镜下显示髌骨关节面解剖复位后，将闭合复位导向器卡紧，临时固定骨折，并转动导向器，调整导针指向。此时可通过床旁X线机透视，再次明确骨折复位情况，并检查调整导针进针位置。确定无误后，自导向器孔内由髌骨骨折端一侧钻入空心钉导针1枚。松开并平行移动闭合复位导向器，如上操作，钻入第2枚导针，再次床旁X线机透视检查，明确骨折对位及导针位置，自导针进入处切小口，测量深度，关节镜监视下保证髌骨关节软骨平整，拧入合适长度的半螺纹空心拉力螺钉2枚，最后关节镜检查清理剥脱损伤的关节软骨，将其修整平滑。伸膝位石膏托固定，次日下床扶拐行走。指导其适度功能锻炼，术后2周更换为可调角度支具固定，逐渐屈曲膝关节。

1.4 观察指标 比较2组患者手术切口长度、手术时间（皮肤切开至皮肤缝合完成的时间）、术后疼痛评分、骨折愈合时间、Lysholm膝关节评分等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果比较 2组患者均由同一名有经验的骨科医师进行随访，随访时间12～18个月，骨折均愈合。关节镜辅助闭合复位组的手术切口长度、术后疼痛评分、骨折愈合时间、Lysholm 膝关节评分均优于切开复位内固定组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab.2 Comparison of incision length,operation time,postoperative pain score,fracture healing time and Lysholm knee joint score between the two groups表2 2组手术切口长度、手术时间、术后疼痛评分、骨折愈合时间、Lysholm膝关节评分比较（n=30，±s）

Tab.2 Comparison of incision length,operation time,postoperative pain score,fracture healing time and Lysholm knee joint score between the two groups表2 2组手术切口长度、手术时间、术后疼痛评分、骨折愈合时间、Lysholm膝关节评分比较（n=30，±s）

＊＊P＜0.01

组别A组B组t切口长度（cm）2.31±0.62 6.37±1.59 13.077＊＊手术时间（min）58.43±4.61 58.67±5.16 0.185疼痛评分（分）1.53±0.63 3.23±0.97 8.046＊＊愈合时间（周）10.26±0.87 13.10±1.34 9.678＊＊Lysholm评分（分）88.67±3.35 83.23±4.16 5.576＊＊

2.2 典型病例 患者，男，59岁，因车祸伤致右髌骨骨折，入院后给予消肿对症治疗，于伤后5 d 行右髌骨骨折关节镜辅助闭合复位导向器引导内固定术，先将关节镜镜头置入，达髌骨关节面，见髌骨骨折为横行骨折，移位明显，累及关节面（图2a），关节镜监视辅助下闭合复位髌骨，见关节软骨解剖复位，关节面平整，闭合复位导向器临时固定髌骨（图2b），C臂透视见骨折对位良好，调整导向器角度，通过闭合复位导向器引导钻入空心钉导针固定髌骨（图2c），固定后再次C 臂透视观察复位情况（图2d），关节镜观察髌骨骨折情况，见骨折复位良好，关节面平整（图2e），顺导针引导下拧入空心螺钉（图2f），大量生理盐水冲洗关节腔，伤口皮内缝合（图2g），安返病房，床旁拍摄X 线片显示骨折解剖复位，空心钉位置良好（图2h）。患者术后4周膝关节活动度为120°-0°-0°，术后10周骨折线消失。

3 讨论

髌骨是人体最大的籽骨，被股四头肌腱包绕，没有骨膜覆盖。髌骨髌股关节面侧约占3/4，均覆盖一层厚厚的关节软骨，与股骨滑车相适应。髌骨位置表浅，易于受直接暴力损伤，常见的髌骨骨折按形态学分为横行骨折、纵行骨折、边缘骨折、粉碎骨折、软骨骨折、上下极骨折［14］。简单的髌骨两部分骨折多由于直接撞击造成，可导致膝关节伸直受限，同时发生相邻部位骨折较少见，但可出现股骨滑车关节软骨损伤。最常见的间接受伤机制是摔倒时股四头肌的强力收缩。骨折严重程度与跌倒的速度以及伸膝装置的强度相关，包括髌骨及相邻肌腱的质量［15-16］。髌骨骨折的手术指征为移位大于2 mm 的关节内骨折、髌骨骨折伴伸膝装置破坏。髌骨骨折的治疗目的主要是恢复关节面的平整及伸膝装置的完整［17］，经典的切开复位克氏针钢丝张力带内固定术适用于大多数具有手术指征的髌骨骨折，实用而有效，但有伤口感染、克氏针松动脱出、钢丝断裂等风险［18］。随着关节镜技术的迅速发展，利用关节镜行髌骨骨折内固定的报道越来越多。关节镜辅助下行髌骨闭合复位内固定术优势很多，包括：（1）微创，小切口或无切口，避免感染风险，疼痛轻，术后快速康复，满足美观要求。（2）可直接观察髌骨关节软骨骨折，保证关节软骨解剖复位，提高骨折复位的精确度，有效清理关节内骨折碎屑，处理关节内合并损伤如半月板损伤等［19］。在本研究中，关节镜闭合复位组患者术后疼痛明显轻于切开复位内固定组，由于切口小，且采取皮内缝合，无需拆线。同时关节镜闭合复位组患者中关节镜探查发现2 例内侧半月板后角撕裂，一期行半月板部分切除成形术，避免术后出现关节疼痛及绞锁。但对于严重粉碎骨折，伸膝装置破坏较重的病例，闭合复位困难，镜下对伸膝装置修复措施缺乏，不适宜行关节镜闭合复位术。笔者认为应根据骨折类型选择合适的术式，严重的髌骨粉碎骨折以及伸膝装置破坏严重的病例不适合关节镜辅助闭合复位内固定术，髌骨横行骨折、骨折块较大的粉碎骨折、不伴有严重伸膝装置损伤的骨折类型可选择微创手术方式。

Fig.2 Surgical procedure in the typical case图2 典型病例手术过程

目前临床多使用巾钳或点状复位钳复位并临时固定髌骨骨折，然后再凭经验及手感钻入导针或克氏针，因无法控制克氏针深度及角度，经常反复操作，反复透视，增加手术时间，加重副损伤；而且在实际操作中，通常会遇到为了维持复位，巾钳钳夹的位置占据最佳进针点，妨碍导针的钻入。考虑到以上缺点，笔者将点状复位钳与关节镜隧道定位器结合起来，设计并研制出闭合复位导向器。闭合复位导向器具有钳夹复位临时固定和精确定位引导导针钻入双重作用。在实际应用中，在关节镜监视及关节内器械辅助下将骨折复位满意后，先用闭合复位导向器的点状复位钳于髌骨上下极合适位置钳夹锁紧，然后在透视下调整导向器角度，精确定位导针位置，最后钻入导针。在理想情况下，导针对准对侧钳尖位置，并抵止于该点，此时可以精确测量导针进入深度，从而准确测量出空心钉长度。闭合复位导向器的应用可以明显减少创伤，符合微创和精准的要求。

本研究中关节镜闭合复位组髌骨骨折类型较简单，术中未进行钢丝环扎或经空心钉“8”字固定，内固定强度有所降低，在下一步研究中，将进一步完善。另外笔者自行研制的闭合复位导向器精度有待进一步提高，实际操作中，导针与对侧钳尖有一定偏差，考虑到与器械加工精度及导针偏细有关，需要进一步改进。

综上所述，对于髌骨横行骨折，骨折块较大的粉碎骨折，不伴有严重伸膝装置损伤的髌骨骨折类型，可选择关节镜辅助闭合复位内固定术，结合使用闭合复位导向器，临床效果良好。