罗小兰，唐继芳，张 勇，赵然然

（四川省德阳市人民医院放射科，四川 德阳 618000）

衰竭骨折是指轻微外力作用于弹性抵抗力减弱的骨骼而引起的骨折，好发于骨盆，尤其是骶骨、髂骨，属应力性骨折的一种，临床上并不少见，但报道较少，影像学对其认识不足，极易漏诊、误诊。收集我院2017年1月至2019年2月经影像学检查并随访证实的骶骨衰竭骨折患者15例，旨在探讨其影像学表现特征及诊断价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料15例中男2例，女13例；年龄43～88岁，平均77.5岁。所有患者均有全身性骨质疏松症，其中2例为宫颈癌放疗后患者，3例为类风湿性关节炎患者，1例为银屑病性关节炎患者。主要临床表现为腰骶部疼痛，活动受限。病程10 d～6个月。2例放疗患者出现症状的时间分别为放疗后3、6个月。所有患者均无明确外伤史。

1.2 仪器与方法X线检查采用Siemens YSIO DR设备，行常规正侧位检查。CT检查采用Siemens 64层CT机，对骨盆行常规横断位扫描，并摄取软组织窗及骨窗，扫描参数：120 kV，180 mAs，层厚3 mm，层距3 mm，并行矢状位、横断位及冠状位MPR。MRI检查采用Philips Ingenia 3.0 T超导型MRI成像设备及表面线圈，行常规冠状位、矢状位及横断位FSE序列T1WI、T2WI及脂肪抑制T2WI扫描。扫描参数：T1WI TR 500 ms，TE 21 ms；T2WI TR 3 200 ms，TE 110 ms；脂肪抑制序列T2WI TR 1 200 ms，TE 30 ms；FOV 30 cm×30 cm，矩阵256×256，NEX 2，层厚4 mm，层距2 mm。ECT检查采用6E infinia Hawkeye 4设备，准直器：LEHR，能峰140 kV，窗宽20%，床速13 cm/min，药物99mTc-MDP 30 mci，矩阵256×1 024。

2 结果

2.1 骨折部位15例共发生25侧骶骨骨折，均发生于骶骨翼，其中10例（66.7%）为双侧骨折，5例（33.3%）为单侧骨折。8例合并骨盆其他部位的骨折，其中髂骨翼5例，耻骨支2例，髋臼1例。

2.2 影像学表现

2.2.1 X线平片10例行骨盆正侧位平片检查，其中2例为阳性征象，表现为与相邻关节面平行的线状硬化影，其走行与骨小梁相垂直，骨盆诸骨普遍性骨质密度减低（图1）。

2.2.2 CT平扫10例行CT平扫，行横断位、冠状位及矢状位MPR可见骶骨翼、髂骨翼、耻骨支及髋臼处波浪状骨折线影；8例周围伴条带状骨质硬化，骨折线平行于骶髂关节面，骨盆诸骨均表现为较重的骨质疏松；3例周围肌肉组织肿胀（图2，3）。

2.2.3 MRI平扫15例MRI平扫示骶骨翼、髂骨翼、耻骨支及髋臼处见与CT表现类似的波浪状低信号骨折线影，病变区周围见大片状T1WI呈低信号、T2WI呈高信号的水肿灶；3例骨折周围肌肉大片状水肿（图4）。

2.2.4 ECT检查2例ECT表现为对称性放射性核素异常浓聚。

3 讨论

3.1 概述 临床上骶骨衰竭骨折并不少见，尤其见于各种疾病所致全身骨质疏松患者，以老年女性最常见，本研究86.7%（13/15）为女性，与文献［1］报道一致。衰竭骨折常见于身体承重区和非承重区易发生扭曲部位，如胸腰椎、骶椎，其次为髂骨、耻骨、坐骨、股骨颈和距骨等［2］。骨质疏松为衰竭骨折的常见病因，本研究15例均有骨质疏松症，可因各种关节炎、肿瘤放疗后、内分泌、代谢性或先天性疾病等导致骨矿物质缺失。骶骨衰竭骨折患者并无明确外伤史，临床上常被误诊为转移瘤、感染或椎间盘病变，导致延误或过度治疗。

3.2 影像学检查方法及表现 正确选择影像学检查手段，不仅有利于早期诊断、早期治疗，还可避免不必要的检查及过度治疗，减轻患者负担。X线检查虽价格便宜，但因肠管重叠，难以有阳性发现，本组行X线检查10例中仅2例表现为线状硬化影，其走行与骨小梁相垂直，骨盆诸骨普遍性骨质密度减低；发生于耻骨、坐骨支者，X线检查易于显示。MSCT具有很高的密度分辨力，可清晰显示骶骨处波浪状骨折线影，大部分周围骨质增生、硬化，与文献［3］报道一致，少部分患者骨折线周围硬化不明显，与骨折处于早期阶段有关，MSCT对周围软组织肿胀及骨盆骨质疏松也可很好显示，且显示率明显高于X线平片，MSCT还能够鉴别衰竭骨折或转移瘤。MRI检查能在早期显示骨折线及骨髓水肿情况，骨折处T1WI、T2WI均呈低信号、周围骨质水肿T1WI呈低信号、T2WI呈高信号改变，周围肌肉水肿范围清晰可见，但其价格较昂贵、对骨质疏松及骨质硬化显示方面不及CT，一般不推荐作为首选检查方法。ECT敏感性高，一般衰竭骨折发生3 d即可显示阳性，被认为是评价衰竭骨折的“金标准”［4］，表现为双侧骶骨耳状面对称性放射性核素异常浓聚，但特异性较低，需结合其他影像学检查才能确诊。

3.3 鉴别诊断 骶骨衰竭骨折需与以下疾病进行鉴别：①骨转移瘤，本组2例盆腔肿瘤治疗后发病，骶骨病变区可见“蛇形”骨折线影，周围伴骨质增生硬化，影像学随访，病变范围未见增大，而骨转移瘤病灶范围进行性扩大，病灶边缘模糊，病灶周围硬化罕见。②外伤性骨折，有明确的外伤史，折端常见分离、错位，骨折线锐利，与衰竭骨折线周围骨质硬化不同，易鉴别。③骶骨原发肿瘤，骶骨良性肿瘤（如骨样骨瘤）、恶性骨肿瘤（如骨肉瘤、骨巨细胞瘤等）很少对称性发病，也很少见到波浪状样骨折线，随访复查也是诊断与鉴别诊断的重要手段，衰竭骨折可逐渐愈合，而恶性肿瘤则会出现骨折破坏范围的增大及软组织肿块的形成。

综上所述，当影像学检查发现骶骨异常情况时，特别是有骨盆肿瘤病史患者，需考虑衰竭骨折的可能，需至少2种检查相互印证，避免误诊、过度治疗。

图1 女，85岁，右髋关节无明显诱因疼痛2个月。骨盆X线片示双侧骶骨翼似见波浪状透亮线影，周围见硬化边，左侧耻骨联合处亦可见骨折图2 女，70岁，银屑病性关节炎。MSCT示双侧骶骨翼骨折，骨折线平行于关节面，骨折线周围骨质增生硬化表现图3 女，88岁，骨质疏松症。MSCT示双侧骶骨翼及右侧髂骨翼衰竭骨折，骨盆诸骨弥漫性骨质疏松表现图4 男，76岁，类风湿性关节炎，重度骨质疏松，无明显外伤史 图4a，图4b分别为T1WI和T2WI抑脂序列图像，显示左侧耻骨联合处骨折，T1WI呈低信号，T2WI抑脂序列呈高信号，左侧闭孔外肌及臀小肌肿胀，双侧臀部皮下筋膜水肿表现