张 敏，钱 麟，黄 俊，杨玉婵，姜宏宁，龚志刚，徐慧慧，张冬晴，詹松华

（上海中医药大学附属曙光医院放射科，上海 200021）

子宫内膜癌是临床较常见的女性生殖系统恶性肿瘤之一，严重威胁女性的身心健康，早期手术治疗可延长患者生存期；而术前正确地判断临床分期及肌层的浸润深度是合理选择手术方式及预后判定的重要依据［1］。MRI特别是DWI序列上子宫内膜癌弥散受限呈显著高信号，可明确肌层浸润深度及临床分期［2］。MRI动态增强扫描（dynamic contrast-enhanced-MRI，DCE-MRI）可在术前评估子宫内膜癌的肌层浸润深度、辅助临床分期，提高诊断的敏感性和准确性［3］。选择我院2015年7月至2018年2月收治的54例子宫内膜癌作为观察对象，通过DCE-MRI联合DWI表现判断肌层浸润深度及临床分期，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料54例均经刮宫及术后病理证实。年龄36～75岁，平均（54.7±7.8）岁；病程2～23个月，平均（9.5±7.2）个月。临床表现为不规则阴道流血。其中绝经前13例（24.1%），绝经后41例（75.9%）。排除：合并其他恶性肿瘤者；接受化疗、放疗或其他抗肿瘤治疗及服用甾体类激素类药物者［4］。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。

1.2 仪器与方法 使用Siemens skyra 3.0 T MRI扫描仪，16通道腹部相控阵表面线圈。患者检查前1 d半流质饮食，检查前12 h服用缓泻药物，减少胃肠蠕动造成的伪影，检查前1 d晚上10时后禁食，检查前排空大便，适量饮水保持膀胱充盈，保证膀胱和子宫的扫描质量。所有患者行常规压脂T2WI、T1WI、DWI及DCE-MRI扫描，扫描参数：T2WI呼吸触发脂肪抑制FSE TR/TE 6 000 ms/105 ms，层数20，层厚5 mm，层距1 mm，FOV 23 cm×23 cm，NEX 1，矩阵256×256，成像时间80 s。T1WI采用常规自旋回波序列，TR/TE 185 ms/4.2 ms，层数9，层厚3 mm，层距0.6 mm，FOV 18 cm×18 cm，NEX 3，矩阵256×256，成像时间203 s。DWI采用单次激发SE-EPI序列TR/TE 1 500 ms/63.2 ms，层厚6 mm，层距1.5 mm，b值为800、1 000 s/mm2；扫描结束后自动生成ADC图。以3D高分辨力各向同性容积激发（3D-THRIVE）序列行轴位DCE-MRI，TR/TE 5.32 ms/1.85 ms，FOV 380 mm×380 mm，矩阵134×256，翻转角15°，NEX 1，层距、层厚均为1 mm。静脉注射Gd-DTPA，剂量0.1～0.2 mL/kg体质量，再给予15 mL生理盐水冲管，完成5个动态扫描后注入对比剂，将获取的25个动态扫描数据发送至工作站处理，得到ROI的TIC。

1.3 影像评估及诊断标准 由2名经验丰富的妇产专业的影像诊断医师在双盲状态下评估肌层浸润深度、宫颈受累情况、盆腔脏器浸润情况及淋巴结转移情况。参照2009年国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）手术分期标准对肿瘤进行分期［5］：肿瘤分布在宫体内为Ⅰ期；肿瘤至宫颈间质未超出子宫为Ⅱ期；肿瘤扩散至浆膜或附件，甚至盆腔、腹主动脉出现淋巴结转移为Ⅲ期；肿瘤向膀胱或直肠转移，甚至向更远端转移为Ⅳ期；将结果与手术病理结果对应。参照文献将肌层浸润深度分为深肌层浸润（肿瘤侵犯肌层的深度/肌层厚度＞50%）和浅肌层浸润（肿瘤侵犯肌层的深度/肌层厚度＜50%）。盆腔淋巴结短径＞1 cm认为是可疑淋巴结受累。以手术病理结果为“金标准”，计算DWI联合DCE-MRI诊断深肌层侵犯和浅肌层侵犯的敏感度与特异度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件，计算DWI联合DCE-MRI诊断肌层浸润深度及术前病理分期的准确性和敏感度，并采用配对χ2检验将诊断结果与术后病理结果进行对照，通过Kappa检验分析DWI联合DCE-MRI与手术病理结果的诊断一致性，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后病理结果 54例大体检查发现局限型病变者5例（9.3%），弥散性病变者49例（90.7%），其中浅肌层浸润31例（57.4%），深肌层浸润18例（33.3%）。显微镜检发现内膜样腺癌44例（81.5%），腺癌伴鳞状上皮分化6例（11.1%），浆液性腺癌2例（3.7%），透明细胞癌1例，黏液性腺癌1例（1.9%）。术前病理分期Ⅰ期24例（44.4%）（图1），Ⅱ期18例（33.3%）（图2），Ⅲ期8例（14.8%），Ⅳ期4例（7.4%）；其中9例（16.7%）发生淋巴结转移，余45例（83.3%）淋巴结未出现转移。

2.2 DWI、DCE-MRI及两者联合与术后病理描述肌层浸润深度结果对照（表1） DWI发现44例肌层浸润，诊断准确率89.8%（44/49）。DCE-MRI发现46例肌层浸润，诊断准确率93.9%（46/49）。DWI联合DCE-MRI发现47例肌层浸润，诊断准确率95.9%（47/49），均高于DWI、DCE-MRI单独诊断（均P＜0.05）；其中30例浅肌层浸润，诊断准确率为96.8%（30/31），17例深肌层浸润，诊断准确率为94.4%（17/18），2例误判均为低判；鉴别深、浅肌层浸润的敏感度为94.4%（17/18），特异度为96.8%（30/31）。

2.3 DWI联合DCE-MRI对术后病理描述病理分期判断（表2） 经DWI联合DCE-MRI检查，51例获得正确的术前分期，准确率为94.4%（51/54），3例误判中2例低判，1例高判，与术后病理一致性较好（χ2=3.085，P=0.079，K=0.92）。

3 讨论

诊断性刮宫是子宫内膜癌的主要确诊手段，通常初期诊断发现病理Ⅰ期的可能性较高，一般检出率可达70%，其次依次为Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，但其缺点是存在盲目性且较难判断肿瘤的扩散范围、深度、宫外侵犯及淋巴结转移等情况［6-7］。值得注意的是，肌层浸润深度与肿瘤病理分期及淋巴结转移关系密切，正确判断子宫内膜癌的肌层浸润深度对预后判定及治疗方式的选择均至关重要［8-9］。连利娟等［10］指出一般发生淋巴结转移的子宫内膜癌出现在肌层浸润患者中，特别是深肌层浸润患者发生淋巴结转移的可能性高达20%以上，浅肌层浸润者发生盆腔淋巴结转移率为8.8%。本研究54例中9例（16.7%）发生淋巴结转移，其中5例发生在深肌层浸润患者中，占27.8%（5/18），4例发生在浅肌层浸润患者中，占12.9%（4/31），与文献报道基本一致，笔者认为浅肌层浸润中淋巴结转移率稍高的原因与本研究例数较

少有关。

表1 DWI联合DCE-MRI与术后病理描述肌层浸润深度结果对比 例

表2 DWI联合DCE-MRI对术后病理分期的判断 例

图1 女，48岁，阴道不规则流血 图1a T2WI冠状位示子宫内膜显著增厚，呈稍高信号，结合带局部受累，侵犯肌层深度小于1/2子宫肌层（箭头） 图1b，1c增强扫描冠状位、矢状位，子宫内膜轻度强化，延迟期强化程度低于周围肌层（箭头）图2 女，60岁，绝经后阴道不规则流血图2a，2b T2WI横断位与矢状位示子宫内膜显著增厚，边缘不光整，向肌层浸润，呈稍高信号，略高于肌层信号（箭头） 图2c，2d ADC和DWI图示病灶弥散明显受限，ADC值下降（箭头） 图2e，2f增强扫描横断位及矢状位示病灶强化程度低于子宫肌层，呈低强化特征，浸润肌层大于1/2，子宫颈部受累，盆腔无淋巴结转移，子宫内膜腺癌Ⅱ期，侵犯肌层（箭头）

MRI是除超声、CT外又一诊断子宫内膜癌肌层浸润深度的影像学诊断技术［10］。DCE-MRI是基于顺磁性对比剂注入血管导致组织T1时间缩短的功能MRI技术［11-12］，其通过重复成像记录组织信号强度的变化、跟踪对比剂随时间扩散到周围组织中的情况，依据不同时相强化的差别，可定量反映肿瘤血管渗透性及微循环情况，用于评价肿瘤的生物学特性［13］。子宫内膜癌的毛细血管通透性、肿瘤血管容量及灌注速度，以及周围结构与其他肿瘤性病变不同，DCE-MRI表现也有明显差别，前者主要为早期强化，后者主要为中晚期强化；随着肿瘤细胞进一步增殖及周围浸润、侵犯、破坏，肿瘤内微血管生长越发幼稚，微血管壁越发不完整，因此对比剂分子更易通过血管壁向外渗漏，致使微血管通透程度增高、各项参数值产生相应变化。Sala等［14］报道使用Gd-DTPA行增强扫描诊断子宫内膜癌的准确率高达98%。黄社磊等［15］的研究显示，注射Gd-DTPA后肿瘤的强化峰值时间一般为80～120 s，而正常组织的强化峰值一般为60～90 s，两者的最高对比一般出现在扫描的100 s左右，这远少于常规增强扫描时间，但能更好显示强化差异。DWI作为目前唯一非侵入性检测活体组织内水分子运动的技术，其对病变，特别是对恶性病变的诊断意义重大。恶性肿瘤细胞增殖旺盛，细胞密度高，细胞外间隙小，恶性肿瘤水分子扩散明显受限，DWI能确定组织病变范围，为临床治疗及预后判断提供帮助。本研究采用DWI联合DCE-MRI对肌层浸润的诊断准确率为95.9%（47/49），浅肌层浸润为96.8%（30/31），深肌层浸润为94.4%（17/18），诊断敏感度和特异度分别为94.4%（17/18）和96.8%（30/31），诊断病理分期的准确率为94.4%（51/54），与术后病理一致性较好（P＞0.05，K=0.92），证实了DCE-MRI能准确判断子宫内膜癌的病变部位及其与周围组织的关系，与DWI联合诊断有助于明确肌层浸润深度和术前分期。

总之，DCE-MRI联合DWI能更好地判断子宫内膜肌层的浸润深度及病理分期，对子宫内膜癌的病情评估具有非常重要的价值，可为手术方式的选择及预后判断提供可靠依据，适合于子宫内膜癌的筛选。