陶洁静，叶 琳，朱秀梅，王叶平，干爱萍

(温州市人民医院产科，浙江 温州 325000)

分娩是指胎儿及其附属物自临产开始到母体娩出的全过程，整个产程需要经历12～16h，甚至更长的时间[1]。产妇在分娩过程中需要经历强度较大的体力消耗，一旦能量消耗过多，体力不足，则有可能导致产妇难产、产后出血及新生儿窒息等情况出现，影响母婴的身体健康和生命安全[2]。产妇在分娩过程中的能量及液体补充一直来要都是产科医护人员关注的问题。世界卫生组织已经明确指出，分娩过程中需要及时补充能量和液体，以提高产力，降低阴道分娩的风险[3]。但就目前而言，如何补充能量、口服还是静脉输液补充能量尚未达成统一的标准和方法，国内有关研究资料也较少。现在选取我院2016年1月至2016年12月收治的400例初产妇进行研究，探讨分娩过程中合理的入量管理方法。

1资料与方法

1.1研究对象

选择温州市人民医院2016年1月至2016年12月收治的400例初产妇为研究对象，纳入标准：①年龄22～35岁，已婚，初产妇；②头位，符合阴道试产条件，无剖宫产指征；③孕周37～42周，估算新生儿体重2 500g～3 999g；④单胎，无高危因素、无妊娠合并症、严重的内科疾病(高血压、糖尿病、心脏病等)；⑤产妇状态良好，能够主动配合；⑥自然妊娠；⑦资料完整。排除标准：①存在精神、意识或学习障碍者；②四肢难以活动者；③近3个月内使用糖皮质激素；④产妇有发热、感冒、胃肠不适；⑤既往子宫手术史；⑥凝血功能障碍；⑦出现输液反应及不合作者。采用随机化方法编码并分组，将产妇分为A、B、C、D 4组，每组各100例。A组产妇年龄(27.46±4.63)岁，孕周(39.22±1.04)周，身体质量指数(body mass index，BMI)(28.12±3.13)kg/m2；B组产妇年龄(26.92±3.72)岁，孕周(39.02±1.55)周。BMI (28.34±3.07)kg/m2；C组产妇年龄(26.53±3.28)岁，孕周(39.15±1.05)周。BMI (28.72±3.46)kg/m2，D组产妇年龄(26.56±2.51)岁，孕周(38.42±3.76)周，BMI(28.45±3.43)kg/m2，4组产妇的年龄、孕周和BMI比较均无显著性差异(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

所有产妇入院后至临产前的护理方法基本相同，给予健康教育、心理护理、胎心监护、观察宫颈成熟度等。A组产妇在产程宫口扩张2～3cm时指导给予流质或半流质食物，200mL/h补充能量，严禁固体食物。B组产妇在产程进入2～3cm根据产妇意愿进食固体，不限量。C组产妇分娩过程中产程宫口扩张2～3cm时开始建立静脉通路，静脉滴注给予0.9%生理盐水(normal saline，NS)200mL/h。D组产妇建立静脉通路，静脉滴注给予0.9%NS和5%葡萄糖(glucose，GS)交替执行，200mL/h。所有产妇均由助产士协助导乐分娩，结合产妇的舒适度给予自由体位分娩。

1.3观察指标

①产后出血量：于产后2h采用称量法(胎儿娩出后将聚血器置于产妇臀下，出产房后采用会阴收集垫收集)测定产妇的出血量，出血量=聚血器内血量+染血后的纱布和产单+会阴垫收集的血量；②活跃期时间、第二产程时间；③胎儿窘迫发生率、新生儿Apgar评分：新生儿出生后1min、5min对其心率、肌张力、皮肤颜色、刺激的反应以及呼吸进行评分，每项2分，总分10分，总分≤7分为有窒息；④分娩方式；⑤新生儿体重。

1.4统计学方法

2结果

2.1四组产妇的分娩方式比较

A组和D组的阴道分娩率较高，分别为96.00%和97.00%。B组和C组的剖宫产率较高，均为13.00%。四组产妇的分娩方式比较差异有统计学意义(P<0.05)。A组的阴道分娩率显著高于B组和C组(χ2值分别为4.114、9.709，均P<0.05)，D组的阴道分娩率显著高于B组和C组(χ2值分别为5.503、11.339，均P<0.05)，A组与D组的阴道分娩率(χ2=0.148，P>0.05)、B组与C组的阴道分娩率比较差异均无统计学意义(χ2=0.627，P>0.05)，见表1。

表1 四组产妇的分娩方式比较[n(%)]

注：★为Fisher确切概率法检验。

2.2四组产妇的活跃期时间及第二产程时间比较

四组产妇的第二产程时间、活跃期时间比较均有显著性差异(均P<0.05)，进一步每两组之间的比较后发现，A组产妇的第二产程时间、活跃期时间均显著短于B组和C组(t值分别为5.829、9.815、3.873、2.756，均P<0.05)，D组产妇第二产程时间、活跃期时间均显著短于C组(t值分别为3.519、3.956、5.561、10.964，均P<0.05)，A组与D组的活跃期时间比较无显著性差异(t=0.182，P>0.05)，但A组第二产程时间显著长于D组(t=1.674，P<0.05)，C组的活跃期时间、第二产程时间均显著短于B组(t值分别为2.871、5.666，均P<0.05)，见表2。

2.3四组产妇的产后2h出血量、胎儿窘迫、新生儿窒息情况比较

四组产妇的产后出血量、新生儿Apgar评分比较有显著性差异(均P<0.05)，B组产后出血量最多，D组产后出血量最少，且B组新生儿Apgar评分最低，A组新生儿Apgar评分最高。四组胎儿窘迫发生率比较无显著性差异(P>0.05)，新生儿的体重比较无显著性差异(P>0.05)，见表3。

表2 四组产妇的活跃期时间及第二产程时间比较

表3 四组产妇产后2h出血量及新生儿窒息情况比较

注：★为Fisher确切概率法检验。

3讨论

3.1产妇分娩过程中能量摄入研究现状

产妇在分娩过程中子宫的收缩运动以及宫缩疼痛会造成较大的能力消耗，经常会导致体力过度透支，需要不断保持能量，能量需求被认为与持续的高强度有氧运动类似[4]。20世纪40年代中期，西方发达国家处于对麻醉后误吸的恐惧，出现了有关产程中禁食的政策。但随着麻醉技术的提高以自然分娩方式的提倡，有关学者对是否禁食产生了质疑。我国并未明确对产程中禁食做出规定，研究认为产程中长时间的体力透支会导致子宫收缩力下降，延长产程，增加产后出血以及新生儿窒息的发生[5]。产程中能量补充得当，除了能够满足身体需求外，还能增加产力。产程中补充能量能够维持较好的肌肉收缩功能，产妇的能量补充选择在活跃期和第二产程，能量的补充形式可以使高流量流质以及静脉滴注葡萄糖、维生素。

3.2产妇分娩过程中不同能量摄入效果比较

本研究在产程宫口扩张2～3cm时采用不同的入量管理方式，通过比较发现，进食流质或半流质的产妇与进食固体的产妇相比，第二产程时间、活跃期时间短，阴道分娩率高，产后出血量少(P<0.05)。而采用葡萄糖和生理盐水交替滴注与单纯给予静滴生理盐水的产妇相比，第二产程时间、活跃期时间短，阴道分娩率，产后出血量少(P<0.05)。同时用葡萄糖和生理盐水交替滴注的产妇在产后出血以及活跃期时间方面优于进食流质和半流质食物的产妇(P<0.05)，这提示四种入量管理方式以葡萄糖和生理盐水交替滴注为最优。分娩过程中进食固体食物不仅会增加产妇胃的负担，而且会导致血液过多分布到消化道，造成微循环灌注不良，导致子宫-胎盘血循环灌注减少，影响能量供应而增加子宫收缩乏力的风险，同时可引起组织缺血、缺氧，造成胎儿缺氧。本研究还显示，该进食方式的剖宫产率最高，活跃期时间以及第二产程时间最长，产后出血量最多，同时新生儿窒息率也最高(P<0.05)。欧美大多数国家对能够进行阴道试产(剖宫产风险低)的产妇在分娩过程中禁用固体饮食，可饮用运动饮料、碳水化合物、果汁等无渣液体，其既可以解渴，有能够补充糖的摄入以供能[6]。

丁婷等[7]研究显示，分娩过程中补充碳水化合物不仅能提高自然阴道分娩率，而且能提高产妇的舒适度，减少恶心呕吐的发生。虽然进食流质、半流质食物也能够缩短活跃期、第二产程时间，促进阴道分娩，减少胎儿窘迫和新生儿窒息，但因分娩过程中受精神紧张、疼痛等因素的影响，产妇的胃肠消化、吸收能力下降，会影响经口进食的效果，使产妇食欲变差，食物进入胃肠道后有饱腹感，容易导致恶心呕吐的发生[8]。而通过静脉滴注的方式补充葡萄糖和生理盐水既能补充营养，又能补充水分，提供给产妇分娩过程中所需的能量，而且有效避免了经口进食的弊端。对于潜伏期延长的产妇，采用静脉补液的方式补充营养，能有效缩短产程，降低剖宫产率，控制并发症(产后出血、胎儿窘迫、新生儿窒息)。此外，静脉输液增加了机体的循环血量，加快了末梢循环，增加了机体的散热量，在一定程度上能够解决因子宫收缩、疼痛和骨骼肌运动增强而需要的热量。本研究中选用葡萄糖与生理盐水交替静滴，这样既不会造成高胰岛素血症，又能维持所需的能量。而且输注速度控制在200mL/h，这是经研究所证实比较适宜的滴注速度[9]。

总之，初产妇在产程中宫口扩张2～3cm时，是给予流质或半流质食物补充能量的最好时机，可以有效缩短产妇的活跃期时间及第二产程时间，减少产后出血。在分娩过程中，给予葡萄糖和生理盐水交替静脉滴注比单纯给予生理盐水更有助于产妇缩短活跃期及第二产程时间，减少产后出血量，安全性更高。