郭雪晶，黄 鹰，张 羽

(1.上海市浦东新区妇幼保健院妇产科，上海 201206；2.上海交通大学附属仁济医院妇产科，上海 200127)

子痫前期(pre-eclampisa,PE)是一种妊娠期特有的疾病，至今为止，其发病机制仍未阐明，而胎儿胎盘的娩出是唯一明确有效的治疗方法[1-2]。另外，该疾病可导致多种不良妊娠结局，严重威胁母婴的健康。目前大多数学者认为子痫前期是由于胎盘滋养细胞侵袭异常、子宫肌层螺旋动脉重构不足、血管内皮功能损伤，进而出现全身小血管痉挛，最终出现以高血压、蛋白尿为主要表现的各种临床症状。早期预测子痫前期患者的妊娠结局对于临床治疗具有重要意义。脐动脉超声血流动力学指标能够反映脐动脉血管痉挛程度，对于预测不良妊娠结局具有重要意义[3]。已知肾素-血管紧张素系统是人体重要的体液调节系统，生理状态下其对血压具有重要调节作用[4]。G蛋白信号调节因子2(RGS2)能够增强机体对血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)和其他缩血管物质的反应，对血压的调节具有同样重要的作用[5-6]。本组研究通过联合脐动脉超声血流、血浆RGS2与Ang-Ⅱ的检测，探索其在预测子痫前期患者不良妊娠结局中的临床意义，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

回顾分析2016年10月至2018年3月在上海市浦东新区妇幼保健院就诊并诊断为子痫前期患者116例，根据子痫的严重程度分为轻度PE组(67例)和重度PE组(49例)。轻度PE组年龄25～38岁，平均(35.14±5.37)岁；孕周30～41周，平均(35.25±3.64)周；体质量指数(BMI)为(26.23±4.62)kg/m2。重度PE组年龄28～45岁，平均(35.45±5.18)岁；孕周27～39周，平均(35.34±4.16)周；BMI为(26.58±5.27)kg/m2。纳入标准：均知情同意，经医院伦理委员会通过；单胎妊娠；无免疫性疾病；无高血压、糖尿病和肾脏原发性疾病。排除标准：妊娠小于20周；辅助生育技术患者；精神疾病；心、肝、肾等重要脏器功能障碍者；肝炎、结核和急性肺炎等急慢性感染。

选择同期在我院行产检并分娩的无其他妊娠合并症孕妇60例为对照组。对照组年龄20～45岁，平均(34.67±4.38)岁；孕周27～41周，平均(35.76±4.86)周，BMI为(26.16±4.67)kg/m2。两组孕妇在年龄、BMI等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1子痫前期严重程度进行分组

轻度PE组，表现为妊娠20周后出现收缩压大于或者等于140mmHg和(或者)舒张压≥90mmHg，伴蛋白尿大于或等于0.3g/24h或随机蛋白尿为+及以上；重度PE组，当出现下述任何一种情况即诊断为重度PE：血压持续升高大于或者等于160mmHg，和(或)舒张压≥110mmHg；尿蛋白定量大于或者等于2.0g/24h或者随机蛋白尿大于或者等于(++)；血清肌酐大于或者等于1.2mg/dL；血小板低于100×109/L；血清转氨酶水平升高；出现持续上腹痛；持续头痛或者视觉障碍；微血管性溶血。

1.2.2子宫动脉血流动力学指标的检测

分娩前1天，选择光线较暗的检查室，孕妇休息5～10min，选择左侧卧位倾斜20°，用常规二维超声进行检测，对胎儿脐带进行定位，选择脐蒂部位，对准脐动脉，测定发射和反射多普勒频，射频的横轴为时间，纵轴为血流速度，通过计算机模拟，计算出5幅以上的多普勒频谱图，计算出搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。S/D值=收缩期峰值流速与舒张末期血流速度比值，超声检测由专业人员在孕妇非空腹的状态下进行。仪器采用美国GE公司生产的彩色多普勒超声仪(探头频率型号为C1-5-D，探头频率为3.5MHz)。

1.2.3血液指标的检测

患者入院后，在治疗前取肘静脉血约10mL，采用离心机2 500r/min，离心半径6cm，离心约10min，分离出上清液放置在-80℃的冰箱中保存。采用双抗体夹心化学发光法检测RGS2和Ang-Ⅱ水平，用生物素化单克隆RGS2和Ang-Ⅱ特异性抗体与血清混合，形成抗原抗体复合物，然后加入链霉素磁珠微粒进行二次孵育，通过生物素和链霉素亲和素作用结合，通过电磁效应将磁珠吸附在电极表面，通过电极的电压促进复合物化学发光，测定发光强度，采用Elecsys软件自动通过定标曲线计算出RGS2和Ang-Ⅱ的含量。

1.2.4妊娠结局的分组

子痫前期患者妊娠结局根据有无羊水过少(羊水量<300mL)、胎儿生长受限(胎儿出生体重低于同孕龄平均体重的2个标准差)、胎死宫内(胎心搏动及胎动消失)、低蛋白血症(血清总蛋白低于60g/L)、胎盘早剥，以及溶血、肝酶升高和低血小板计数综合征(hemolysis,elevated liver enzymes and low platelets syndrome，HEELP)等情况判定，出现不良妊娠结局的患者(不良妊娠结局组)43例，未出现不良妊娠结局患者(非不良妊娠结局组)73例。

胎盘早剥诊断标准：①有妊娠高血压疾病、慢性肾病、外伤史；②妊娠晚期出现腹痛伴阴道流血；③子宫大于孕周，胎盘附着处出现明显压痛，严重时出现子宫呈现板状，子宫在间歇期不能松弛，胎位不清，胎心消失，内出血较多时出现贫血甚至休克；④B超提示胎盘早剥。HEELP综合征诊断标准：①外周血涂片见变形红细胞，网织红细胞增多，总胆红素>20.5μmol/L，乳酸脱氢酶升高(尤其>600U/L)，以上任何1项异常均提示溶血；②丙氨酸转移酶>70U/L或异常；③血小板计数<100×109/L。

1.2.5观察指标

观察对照组、轻度PE组和重度PE组的RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平；子痫前期患者RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平之间的相关性及其与妊娠结局的关系，以及联合RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D指标对不良妊娠结局的预测作用。

1.3统计学方法

采用Excel表记录数据，并通过SPSS 12.0软件包对数据进行统计分析，所有计量资料采用均数±标准差表示，多组比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验；率的比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman相关性分析；采用Logistic回归建立联合检测的新变量，与各指标独立检测绘制ROC曲线。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1各组RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平的比较

从表1可知，子痫前期患者RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平均明显高于对照组(t值分别为5.704、5.706、9.136、6.697、6.537，均P<0.01)，并且重度PE组较轻度PE组亦明显升高(均P<0.01)。

2.2子痫前期患者RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平之间的相关性

从表2可知子痫前期患者RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平各指标之间呈正相关(均P<0.01)。

表1 各组RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平比较

表2 子痫前期患者血清RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平之间的相关性(r，P)

2.3血清RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平对子痫前期患者妊娠结局的影响

从表3可知不良妊娠结局组血清RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平均明显高于非不良妊娠结局组(均P<0.01)。

表3 血清RGS2，Ang-Ⅱ，PI，RI和S/D水平对子痫前期患者妊娠结局的影响

2.4 RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平在预测不良妊娠结局的ROC曲线分析

从表4和图1可知，以RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI、S/D水平和联合检验因子(RGS2+Ang-Ⅱ+PI+RI+S/D)作为检验变量，以不良妊娠结局为状态变量绘制ROC曲线。在预测子痫前期患者不良妊娠结局方面，联合检测的曲线下面积为0.943，灵敏度为86.0%，特异性为91.8%，明显优于RGS2(Z=4.437，P<0.01)、Ang-Ⅱ(Z=4.630，P<0.01)、PI(Z=3.178，P<0.01)、RI(Z=5.228，P<0.01)和S/D水平(Z=3.878，P<0.01)，而RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D的曲线下面积之间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表4 血清RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平在预测不良妊娠结局的ROC曲线分析

图1血清RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平在预测不良妊娠结局的ROC曲线分析

Fig.1 ROC curve analysis of serum RGS2，Ang-Ⅱ，PI，RI and S/D levels in predicting adverse pregnancy outcomes

3讨论

3.1子痫前期患者子宫动脉血流动力学的改变

子痫前期患者其病理生理主要表现为全身小血管痉挛，血管内皮细胞损伤，最终引起患者多脏器功能损伤，胎儿生长受限甚至胎死宫内等不良妊娠结局的发生。本组研究表明子痫前期患者PI、RI和S/D明显高于对照组，且与病情的严重程度呈正相关。另外，出现不良妊娠结局患者的PI、RI和S/D水平明显高于无不良妊娠结局的患者，这说明PI、RI和S/D不仅能反映子痫前期患者疾病的严重程度，同时也对不良妊娠结局的发生与否在一定程度上有预测作用[7]。脐带血S/D的比值是反映胎盘血流微循环和胎盘血流灌注的重要指标，在正常妊娠的情况下，随着胎盘灌注的增加，脐带血流的S/D比值出现明显下降；PI指数是反映血管壁弹性的重要指标；RI是反映外周血管阻力的指标[8]，本组研究显示子痫前期患者血管壁弹性和外周血管阻力明显高于对照组，而不良妊娠结局患者同样高于无不良妊娠结局的患者，说明PI、RI和S/D可以作为反映子痫前期患者疾病严重程度和妊娠结局的重要指标。

3.2子痫前期患者血清RGS2和Ang-Ⅱ水平的改变

肾素血管紧张素系统在维持机体水盐代谢平衡和调节心血管活动中起到重要作用[9-10]。RGS2是一种导致高血压发生的候选基因，能够增强细胞对Ang-Ⅱ和其他血管收缩剂的反应[11]。Ang-Ⅱ是通过G蛋白耦联受体升高血压，RGS2是G蛋白受体的调节因子，故RGS2和Ang-Ⅱ对调节血压方面具有内在联系。有研究发现敲除RGS2基因可导致Ang-Ⅱ介导的血管紧张素表达增加，从而引起患者血压升高[12]。Ang-Ⅱ具有较强的血管活性，在子痫前期的发病过程中，它通过作用于G蛋白受体促进肾上腺皮质释放醛固酮，引起血管升压素的分泌，最终引起血压升高[13-14]。本研究结果显示子痫前期患者血清RGS2和Ang-Ⅱ水平明显高于对照组，并且与该疾病的严重程度呈正相关，这与文献报道子痫患者RGS2和Ang-Ⅱ水平明显高于对照组一致[15]，提示我们RGS2和Ang-Ⅱ在子痫前期的发生发展过程可能具有一定作用。本组研究还发现子痫前期患者中，出现不良妊娠结局的患者血清RGS2和Ang-Ⅱ水平明显高于无不良妊娠结局的患者，这也提示我们RGS2和Ang-Ⅱ水平可能与子痫前期患者母婴预后有一定关系。

3.3联合检测RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D在诊断子痫前期的临床价值

本研究结果发现子痫前期患者RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D水平各指标之间呈正相关，各个指标可能共同参与了子痫前期的发生发展，并与妊娠结局具有密切关系。通过进一步数据分析我们发现，以RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI、S/D水平和联合检验因子(RGS2+Ang-Ⅱ+PI+RI+S/D)作为检验变量，以不良妊娠结局为状态变量绘制ROC曲线。在预测子痫前期患者不良妊娠结局方面，联合检测的曲线下面积0.943，灵敏度为86.0%，特异性为91.8%，明显优于RGS2，Ang-Ⅱ，PI，RI和S/D水平单独检测，而RGS2、Ang-Ⅱ、PI、RI和S/D的曲线下面积之间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。这说明单个指标检测在预测妊娠结局均有一定的灵敏度和特异性，但各指标联合检测的曲线下面积、灵敏度和特异性均较单个指标有明显提高。这可能是由于本研究采用了血管本身参数指标，加上参与高血压形成的基因，更加全面反映了子痫前期整个发病过程，对于临床上妊娠不良结局的预测具有更高的价值。

总之，RGS2和Ang-Ⅱ可能参与了子痫前期的发生发展过程，联合血浆RGS2、Ang-Ⅱ和脐动脉超声血流检测对于预测子痫前期不良妊娠结局具有重要的临床意义。