谢筱娥，王 毅

(丽水市妇幼保健院,浙江 丽水 323000)

分娩疼痛为大部分女性承受的剧烈生理疼痛，部分初产妇可由此出现恐惧等负性情绪，而不愿选择自然分娩方式，这也是我国剖宫产率居高不下的重要原因[1]。随着医疗水平的发展，无痛分娩技术已在我国全面展开，该技术可为产妇分娩提供舒适、无痛的环境，使产妇主动通过自然分娩方式分娩，对降低剖宫产率有一定作用。无痛分娩分为药物镇痛法及非药物镇痛法，药物镇痛法主要为硬膜外阻滞镇痛，非药物镇痛法则包括自由体位分娩、水中分娩、拉玛泽呼吸减痛法等；而将药物镇痛与非药物镇痛联合应用于无痛分娩中，可增强镇痛效果，并促进胎儿娩出，对缩短产程有利[2]。其中自由体位分娩可依据产妇自身感受选择合适的分娩体位，以缓解紧张情绪、减轻精神压力，在西方国家已广泛使用，但我国却较少应用[3]。基于此，本研究回顾性分析我院经自由体位无痛分娩和经传统卧位无痛分娩的初产妇各104例临床资料，以探讨自由体位配合药物分娩镇痛对产妇的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2017年1月至12月丽水市妇幼保健院经自由体位无痛分娩(观察组)和经传统卧位无痛分娩(对照组)的初产妇各104例临床资料。纳入标准：①足月妊娠初产妇；②育龄期女性；③产前预估胎儿体重为2.5g～4.0kg者；④胎位为头位且为单胎妊娠者；⑤依从性良好者；⑥产妇知晓该研究，自愿同意参加。排除标准：①椎管内麻醉禁忌征者；②伴妊娠合并症或并发症者；③出现胎儿窘迫者；④前置胎盘或前置血管者；⑤头盆不称者；⑥脐带脱垂者或胎盘早剥者；⑦存在产道畸形等阴道分娩禁忌征者；⑧合并生殖道严重感染性疾病者。观察组年龄21～31岁，平均(26.87±4.36)岁；孕周38～40周，平均(38.85±0.81)周；产妇体重61～69kg，平均(65.17±3.92)kg；新生儿体重2.8～4.0kg，平均(3.47±0.51)kg。对照组年龄21～31岁，平均(26.13±4.25)岁；孕周38～40周，平均(38.76±0.72)周；产妇体重60～68kg，平均(64.76±3.81)kg；新生儿体重2.7～3.9kg，平均(3.39±0.53)kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

两组产妇均于宫口开大至3cm时，取侧卧位，行硬膜外阻滞；在腰2～腰3椎间隙行硬膜外穿刺，向上置管4cm，先给予5mL浓度为1%的利多卡因试验，确定置管位置正确，且无蛛网膜下腔阻滞及局麻药中毒征象后，将冲击量8mL浓度为0.125%的盐酸罗哌卡因注入硬膜外腔；连接可控式镇痛泵(浓度为0.125%的盐酸罗哌卡因100mL)，调节镇痛泵给药剂量为5～7mL/h；并根据产妇耐受情况予以追加用药，每次追加给药5mL(两次给药间隔时间>30min)；持续至胎儿娩出，会阴侧切或缝合切口时可再次追加给药，分娩结束时拔管。

对照组在上述无痛分娩基础上给予经传统卧位干预：在第二产程宫缩出现排便感开始时，取膀胱截石位；指导产妇屏气用力，待胎头拔露准备接产，协助产妇娩出胎儿。

观察组则予以自由体位干预：第二产程时，在专业人员的陪同下，指导产妇根据其喜好、舒适度选择体位，包含半坐卧位(床头抬高50°～60°，将产妇双脚置于高于床平面20～30cm的蹲脚架上，双手环膝，大腿外展、贴近腹部)、侧卧位(背脊挺直，下腿弯曲、上腿屈膝，双手环抱上腿膝盖，上腿外展、尽量贴近腹部)、坐位(床头抬高直90°，双手环膝抱大腿，大腿尽量贴近腹部)、蹲位(双手扶床，于床旁下蹲，利用重力向下屏气用力)等；每种自由体位坚持5～6次宫缩或10～15min后更换其他体位，自由体位过程中，产妇出现不适、胎心异常时，及时更换其他自由体位；当胎头拔露较大、会阴紧张时，准备接产，并转为膀胱截石位。

1.3观察指标

①产痛程度：于第二产程末，根据视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[4]评估两组产痛程度，量表总分为0～10分，分数越高，疼痛程度越严重；②产后出血情况：记录两组产后2h出血量，并统计其产后出血发生率(以剖宫产者产后24h内出血量≥1 000mL，经阴道分娩者产后24h出血量≥500mL为产后出血标准[5])；③分娩方式：记录两组自然分娩、阴道助产与剖宫产情况；④经阴道分娩者第二产程时间；⑤泌乳功能：根据泌乳量评估两组泌乳功能，分为足量(产后24h内哺乳次数≥6次，新生儿排尿≥6次或有3次以上软质大便，新生儿哺乳后可安睡3h以上)、适量(产后24h内哺乳次数<6次，新生儿排尿<6次，新生儿喂食30mL以内配方奶后可安睡)、缺乏(产后24h内哺乳次数<5次，新生儿排尿<5次，新生儿喂食30mL以上配方奶后可安睡)共3个等级，有效泌乳率=足量泌乳率+适量泌乳率[6]；⑥母婴结局：记录两组胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等围生儿不良结局及尿潴留、下肢疼痛麻木、软产道损伤等孕母不良结局。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组产痛程度比较

第二产程末，观察组VAS评分(3.06±0.58)分，对照组VAS评分(3.35±0.53)分；观察组VAS评分明显低于对照组(t=3.764，P=0.000)。

2.2两组产后出血情况比较

观察组产后2h出血量及产后出血发生率均低于对照组(P<0.05)，见表1。

组别例数(n)产后2h出血量(mL)产后出血观察组104202.41±11.392(1.92)对照组104207.06±12.5310(9.62)t/χ22.8005.660P0.0060.017

2.3两组分娩方式比较

两组阴道助产率比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组自然分娩率明显高于对照组(P<0.05)，而剖宫产率低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组分娩方式比较[n(%)]

注：“-”为Fisher精确检验。

2.4两组经阴道分娩者第二产程时间比较

观察组经阴道分娩者98例，其第二产程时间为(51.32±6.47)min；对照组经阴道分娩者87例，其第二产程时间为(56.18±6.39)min；观察组经阴道分娩者第二产程时间明显短于对照组(t=5.129，P=0.000)。

2.5两组泌乳功能比较泌乳功能

观察组泌乳功能优于对照组(P<0.05)，且有效泌乳率也明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组泌乳功能比较泌乳功能[n(%)]

2.6两组母婴结局比较

两组围生儿不良结局比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组孕母不良结局总发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组母婴结局比较[n(%)]

注：“-”为Fisher精确检验。

3讨论

3.1无痛分娩现状

药物分娩镇痛为目前常见无痛分娩技术之一，可通过阻滞局部感觉神经传导，降低产妇产痛，临床常通过第一产程的硬膜外阻滞麻醉以降低产妇疼痛。而第二产程时盆底及会阴组织膨胀牵拉，且持续的宫缩及先露部分对会阴部的刺激由会阴神经传入骶神经，产生锐痛，造成产妇出现严重应激反应，影响母婴结局[7]。更有学者提出，硬膜外阻滞麻醉可减弱宫缩、减慢宫口扩张速率，导致产程延长，不利于产妇顺利分娩[8]。因此，实行药物分娩镇痛产妇在第二产程时，应予以相应的干预措施，以进一步缓解其疼痛，促进胎儿顺利娩出。自由体位为一种新型无痛分娩干预法，可在一定程度上缓解产妇分娩疼痛及不适感，也能避免传统卧位对腹主动脉的压迫，改善子宫血氧供应，于缩短产程有积极意义[9]。对此，本研究也就自由体位配合硬膜外阻滞麻醉对初产妇分娩过程及产后的影响展开分析，为临床无痛分娩提供参考依据。

3.2自由体位无痛分娩对分娩疼痛、分娩方式及产程的影响

本研究结果显示，给予自由体位无痛分娩的观察组第二产程末疼痛程度(VAS评分)明显低于予以传统体位无痛分娩的对照组(P<0.05)。说明自由体位可进一步缓解产妇分娩疼痛，减轻疼痛引起的应激反应，改善子宫血供，对促进产妇顺利分娩有利。不仅如此，观察组自然分娩率明显高于对照组，而剖宫产率低于对照组(均P<0.05)。分析其原因可能与传统卧位不利于胎儿转为枕前位，使胎儿进入骨盆困难，阻碍胎儿娩出；而自由体位干预可在第二产程适当改变骨盆形状及空间相对位置，使胎儿可充分借助重力及宫缩顺利经阴道娩出，避免产妇中转剖宫产有关[10]。此外，观察组经阴道分娩者第二产程时间明显低于对照组(P<0.05)。提示自由体位干预不仅能减轻产妇分娩疼痛，还能通过体位的变化使胎儿娩出空间增加，而加速胎儿娩出，与国内学者研究结果一致[11]。且据文献报道，缩短第二产程可在降低胎儿窘迫及新生儿窒息发生风险的同时，避免产妇发生会阴损伤，于保障母婴安全有利[12]。则自由体位配合硬膜外阻滞麻醉可发挥其缩短产程等优势，使产妇及围生儿不良事件减少。

3.3自由体位无痛分娩对产后出血和泌乳功能的影响

本研究显示，观察组产后2h出血量及产后出血发生率均低于对照组(P<0.05)，即自由体位干预能显著降低产妇产后出血量。另有研究指出，自由体位分娩能通过缓解产妇紧张情绪、缩短产程，而避免产后宫缩乏力，以降低产后出血量。还有大量证据显示，初产妇产后焦虑情绪较为严重，而产妇产后疼痛及焦虑情绪可刺激交感神经反射性兴奋，促进儿茶酚胺释放，使血清泌乳素抑制，导致产妇乳汁分泌受到影响[13-14]。本研究也对两组产妇产后泌乳功能进行评估，发现观察组泌乳功能优于对照组，且有效泌乳率也明显高于对照组(均P<0.05)。这也提示自由体位干预对初产妇情绪及疼痛的缓解作用，可减轻交感神经兴奋，于改善产妇泌乳功能有利。

3.4自由体位无痛分娩对母婴结局的影响

除上述结论外，本研究还发现，观察组孕母不良结局总发生率明显低于对照组(P<0.05)。推测此结果由以下3个因素共同作用引起：①自由体位干预能有效减轻产妇紧张情绪，避免产妇因高度紧张出现憋尿行为，进而减少排尿反射受抑制现象，降低尿潴留发生率[15]；②自由体位干预能缓解产妇产痛，而减少镇痛泵的使用剂量，可降低产后下肢疼痛麻木等麻醉相关并发症发生风险[16]；③自由体位干预还能缩短产程，避免胎儿滞留软产道造成的软产道损伤发生。然而，两组围生儿不良结局比较，差异无统计学意义(P>0.05)。考虑与本研究样本量较小有关。

综上所述，自由体位配合硬膜外阻滞麻醉可提高对初产妇的镇痛效果，且能降低剖宫产率，还可缩短初产妇产程，并缓解产后出血情况，同时也能提高初产妇泌乳功能，于改善母婴结局也有积极意义。