颜碧燕 麦翠芳 杨卫红

随着现代生活方式和饮食习惯的改变，慢性肾脏病的发生率也呈上升趋势[1]。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是慢性肾功能衰竭的重要替代治疗手段，但在治疗过程中饮食管理不当、营养摄入不足、机体生理病理改变及腹膜透析本身均可诱发蛋白质-营养不良(protein energy malnutrition，PEM)的发生[2]。Tennankore等[3]指出， PEM的发生及加重可明显降低生命质量，增加发病率及死亡率。有研究显示[4-5]，通过制定个体化的饮食方案及进行有氧功能锻炼，可改善患者的肌肉营养状态，但不同的患者疾病特点及营养状态均有所差异，干预前应充分评估患者的身体情况及耐受程度。靶强度有氧运动锻炼是一种基于心肺功能评估结果的干预措施，使患者在运动耐受范围接受锻炼干预并提高改善效果，安全性较高[6]。本研究旨在探讨靶强度有氧运动锻炼在PD患者中应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月-2017年6月在我院住院并接受随访的PD患者150例，纳入标准：①正常腹膜透析时间≥3个月；②年龄≥18周岁；③生活自理能力及肢体运动功能正常，可配合研究干预；④饮食及消化功能均无明显异常；⑤居住地在本市区；⑥已签署知情同意书。排除标准：①合并严重消化系统、呼吸系统、神经系统基础疾病及恶性肿瘤的患者；②存在肢体残疾或生活自理能力低下；③精神认知障碍患者。剔除研究期间病情突发加重、死亡或者其他原因自动退出的患者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和观察组，每组各75例，研究期间观察组2例行肾移植手术，对照组患者1例改行血液透析，均按照剔除处理。最终对照组74例，观察组73例。对照组：男43例，女31例；平均年龄(54.63±11.59)岁；慢性肾小球肾炎33例，糖尿病肾病12例，高血压肾病11例，高尿酸血症肾病9例，缺血性肾脏病4例，其他5例；非卧床连续腹膜透析31例，非卧床日间腹膜透析30例，间歇性腹膜透析11例，自动腹膜透析2例；透析月龄(37.22±13.83)月；残余肾小球滤过率(residual glomerular filtration rate, rGFR)为(1.58±0.53)mL/(min·1.73m2)。观察组：男43例，女30例；平均年龄(55.72±13.68)岁；慢性肾小球肾炎32例，糖尿病肾病13例，高血压肾病10例，高尿酸血症肾病9例，缺血性肾脏病4例，其他5例；非卧床连续腹膜透析30例，非卧床日间腹膜透析29例，间歇性腹膜透析12例，自动腹膜透析2例，透析月龄(36.78±14.21)月；rGFR为(1.63±0.49)mL/(min·1.73m2)。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核。

1.2 方法

2组患者均采用Baxter双联双袋系统，腹膜透析液每袋2 L，常规腹膜透析时采用1.5%的透析液，每日透析3～5次，透析剂量6～10 L；在出现水肿时采用2.5%或4.25%的透析液，透析剂量不变。

1.2.1 对照组

给予腹膜透析患者常规护理，具体包括饮食指导、腹膜透析操作方法讲解、日常自我维护要求以及感染预防等方面，同时加强对患者的心理辅导，向患者发放《腹膜透析自我护理手册》并告知其出院后随访联系方式，每月进行电话随访2次及门诊复诊1次。

1.2.2 观察组

在对照组基础上实施靶强度有氧运动锻炼。

①靶强度测定。在患者入组时及每月复诊时应用意大利COSMED公司生产的2900型脚踏式测试仪对患者进行心肺运动测试(cardiopulmonary exercise test，CPET)[7]。运动测试采用功率逐步递增方案，测试初期采用零负荷的运动模式协助患者进行3 min的热身运动，热身完成后开始运动耐受程度测试，初始速度为0，其中男性以20 W/min的运动负荷逐步增加，女性以15 W/min逐步递增，测试过程中的速度维持在55～65转/min，取患者无氧阈值出现前1 min的功率(anaerobic threshold，AT)作为患者的靶运动负荷强度。②靶强度有氧踏车运动锻炼。开始运动锻炼前，指导患者进行5 min头颈部、躯干和四肢的热身运动，随后在医护人员的陪同下以靶强度运动负荷进行脚踏车锻炼30～40 min，锻炼完成后指导患者调整呼吸，并放松全身肌肉。锻炼的频率为3次/周，干预6个月，共计72次。③注意观察患者的反应情况，如果患者在锻炼过程中出现明显心慌、胸闷、头晕、严重呼吸困难或面色紫绀时立即结束锻炼。观察组有3例在锻炼过程中出现胸闷、气促现象，予以立即暂停锻炼，患者在充分休息后症状得以缓解；1例在锻炼过程中主诉头晕、乏力，予以暂停锻炼并进行生命体征监测，在休息30 min后得以缓解。

1.3 效果评价

在干预前及干预3、6个月末比较2组患者以下指标。①微营养评估(micronutrition assessment,MNA)[8]：用于评估个体的营养状态，包括整体评价(6个条目)、膳食评定(6个条目)、主观评定(2个条目)和人体测量(4个条目)，共计18个问题，总分为30分，得分越低，表明营养状态越差，其中≥24分营养状态良好，17～23.5分为潜在营养不良，<17分为营养不良。②腹膜透析后中臂肌围(middle arm muscle circumference after peritoneal dialysis, MAMC)[9]：可通过测量中臂围(middle arm circumference, MAC)和肱三头肌皮褶厚度(triceps brachial fold thickness, TSF)计算获得，MAMC是从肌肉情况来衡量营养状况的重要指标，正常参考值：男性为25.3 cm以上，女性为23.3 cm以上。评价标准如下：正常值的80%～90%为轻度营养不良，60%～<80%为中度营养不良，<60%为重度营养不良。③静脉血实验室指标的变化情况：由医院检验室采用全自动生化分析仪进行检测，具体指标包括血清清蛋白(serum albumin, Alb)、血红蛋白(hemoglobin, Hb)、前清蛋白(prealbumin, PA)、血磷(phosphorus, P)、钙(calcium, Ca)、血肌酐(serum creatinine, Scr)和尿素氮(urea nitrogen, BUN)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者MNA得分比较

2组患者MNA得分在组间效应、时间效应及交互效应上比较，差异均具有统计学意义。见表1。

表1 2组患者MNA得分比较分)

注：F组间=57.673,P<0.001;F时间=9.533,P<0.001;F交互=18.943,P<0.001

2.2 2组患者MAMC的比较

2组患者在干预前及干预3、6月后MAMC的组间效应、时间效应以及交互效应差异均具有统计学意义。见表2。

表2 2组患者MAMC的比较

注：F组间=88.206,P<0.001;F时间=29.482,P<0.001;F交互=21.754,P<0.001

2.3 2组患者静脉血实验指标的比较

2组Alb、PA、P、和Scr指标在组间效应、时间效应以及交互效应上比较，差异均具有统计学意义，2组在Ca、Hb、和BUN的变化无统计学意义。见表3。

3 讨论

3.1 靶强度有氧锻炼方案对PD患者微营养的影响

导致腹膜透析患者营养不良主要原因为饮食摄入不足和营养要素丢失过多[10-11]。有研究[12]显示，进行适量的有氧运动锻炼可以提高PD患者的体质和改善治疗预后，但锻炼效果取决于运动负荷量的强度，高强度的运动锻炼可能造成患者过度疲劳和心肺功能受损，而低强度的锻炼则可能导致干预效果不理想。无氧阈是CPET测试中的关键指标，是界定有氧运动与无氧运动的黄金标准，无氧阈的大小与患者的疾病状态、年龄和运动形式等密切相关[13]。本研究结果显示，2组MNA得分的组间效应、时间效应以及交互效应差异均具有统计学意义，提示靶强度有氧锻炼方案能有效改善患者的微营养状态。分析原因如下：首先，通过有氧运动锻炼可转移患者的注意力，改善患者的心理状态，有利于改善患者的食欲[14]；其次，有氧运动锻炼可有效促进胃肠蠕动及排空，有利于促进患者的食欲和营养的摄入[15]；此外，靶强度有氧运动锻炼是一种以医护人员为主导的干预措施，患者能在反复的干预过程中获得丰富的健康教育知识，从而起到疾病管理和提升心理健康状态的作用，进而有效提高MNA得分。

3.2 靶强度有氧锻炼方案对PD患者中臂肌围和相关血液指标的影响

本研究结果显示，2组血液检查指标Alb、PA、P和Scr，在组间效应、时间效应以及交互效应方面差异均具有统计学意义，表明靶强度有氧运动可有效改善PD患者的营养状态，并能在一定程度上调整电解质水平，这与Chen等[16]的研究结果相一致。无氧阈界定了有氧代谢运动负荷的上限，高于此负荷程度的运动将诱发无氧代谢的发生，造成个体内环境的改变，使乳酸增加，不利于机体进行正常的新陈代谢，而低于无氧阈的靶强度运动方案能确保机体在有氧状态下进行功能锻炼，明显增加肌肉组织的毛细血管和线粒体密度，提高其携氧能力，加快血液循环，使机体营养物质增加，促进体内的新陈代谢，

表3 2组患者在不同时间点静脉血实验指标的比较

从而改善患者骨骼肌肉功能和血清应用状态[17]。此外，通过对小鼠糖尿病肾病模型进行有氧运动干预发现，有氧运动锻炼能在一定程度上促进对肾功能的保护[18]，因此观察组血液内P和Scr两种电解质的浓度水平均明显降低。本研究中，观察组P、Scr以及PA在干预3个月时并无明显差异，在干预6个月时才明显改善，提示长期的有氧运动锻炼的更有利于改善机体的营养及疾病不良状态。

4 结论

本研究通过对PD患者进行基于无氧阈评估的靶强度有氧运动锻炼干预，锻炼方案能明确界定PD患者的有氧运动负荷，有利于提升锻炼与患者的适合度，能明显改善患者的营养不良状态，调节电解质水平，是促进PD患者疾病康复的有效方法。但由于造成PD患者营养不良的影响因素众多，而本次研究仅作单中心随机对照研究，样本量及干预措施均相对单一，因此，为全面了解靶强度有氧运动锻炼对PD患者的影响作用，今后研究还应进一步规范锻炼方案的制定以及扩充研究样本量。