郭喜才 王 英 赵锐恒 陈 媚 张晓艳

临床资料患者,男，70岁。2018年6月因咳嗽、咳痰、气短就诊于我院呼吸科，胸部CT提示：右肺下叶不规则团块影，约4.8 cm×4.4 cm，边缘多发毛刺，右肺多发软组织结节，左肺多发微小结节灶，右肺门及纵隔多发淋巴结影，右侧胸腔内见积液影(图1a)。胸腔穿刺置管引流，CT引导下肺穿刺活检，病理：胸水离心石蜡包埋查见腺癌细胞，免疫组化：BerEP4(+),CK5/6(-),CK7(+),TTF-1(-),WT-1(-),Calretinin(-),CEA(部分+)，NapsinA(-),P40(-),CK(AE1/AE3)(+),KP-1(-),Vimentin(-)；肺部穿刺组织活检病理示腺癌，免疫组化结果：CK20(-),CK7(-),CEA(部分+)，Ki67(MIB-1)(50%+),P63(-),TTF-1(+),NapsinA(-),CDX-2(+),Villin(+);分子病理：EGFR18、19、20、21突变、ALK、ROS-1突变均阴性。诊断考虑肺腺癌伴双肺内转移。患者规律化疗6个疗程后，左侧大腿伸侧出现约一元硬币大紫红色结节，质地坚硬，边界较清楚，上覆少量鳞屑，略突出于表面，无明显破溃、渗出，无自觉症状(图1b)。皮肤活检组织病理：肿瘤细胞在真皮内呈团块状浸润，表皮无受累。肿瘤细胞有明显的异型性，浸润明显，致密的纤维性基质内散在的条索状肿瘤细胞，存在腺样分化，形成腺腔样结构，可见大量血管受累。局部细胞呈特征性叠币样现象，细胞分化程度高，可见分化良好的导管结构，多形性明显，胞质内腔可见转移，可见显著的有丝分裂(图2a～2c)。免疫组化：CK5/6(-),CK7(+),CK20(少数弱+)，NapsinA(-),P40(-),P53(+),CEA(+),Ki67(MIB-1)(40%+),TTF-1(-)(图2d～2h)。

图11a:右肺下叶不规则团块影，约4.8×4.4 cm，边缘多发毛刺，右肺多发软组织结节，左肺多发微小结节灶，右肺门及纵隔多发淋巴结影，右侧胸腔内见积液影；1b:左侧大腿伸侧一元硬币大紫红色结节，质地坚硬，边界较清楚，上覆少量鳞屑，略突出于表面，无明显破溃、渗出

图22a:肿瘤细胞在真皮内呈团块状浸润，表皮无受累(HE，×40)；……