刘茂霖 夏曦 宋孟娟 廖丽萍

摘要：目的  將根本原因分析法（ RCA） 基础上的RCA 方法运用于1例危重病人抢救的投诉事件分析及改进，探讨RCA法在胸心外科病房护理安全管理中的应用实践及效果。方法  运用RCA法，回顾性分析1 例心脏术后病人家属投诉抢救时护士服务态度差的事件，查找根本原因，制定和落实改善计划，对行动改善进行过程监测和结果测量，分析效果。结果  通过RCA在该事件分析中的应用，查找出了16条近端原因，最终确定3条根本原因，通过制定和落实改善计划，并对行动落实进行过程监测和结果测量，取得了满意效果。病人再入ICU率由10.8%降至2.26%，（5.309，0.021，），病人满意度由86.718.6提高到94.83.2（2.210.036），病室护理管理由5610.7提高到90.49.0（9.5470.000），抢救演练考核成绩由 74.011.2提高到92.72.5（9.060.000），差异有统计学意义。结论  RCA 为病房护理管理提供了一种科学系统地处理差错的方法，是一种新的医院质量管理工具和方法，能有效地提高护理管理质量，确保病人安全。

关键词： 根本原因分析法; RCA ; 心胸外科;护理安全管理

【中图分类号】R478    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）06-178-03

Application of RCA method in nursing safety management of cardio-thoracic surgery

Liu maolin ;Xiaxi ; Song mengjuan;Liao Liping

cardio-thoracic surgery， The People’s Hospital Of Leshan，sichuan，614000，China

【Abstract】Objective： RCA based on root cause analysis （RCA） was applied to the analysis of complaints and improvement in handling of complaints in 1 critically ill patient rescue. The aim of this study is to explore the application and effectivity of RCA in nursing safety management of cardiothoracic surgery ward. Method（s）： A retrospective analysis was applied to explore the root cause of complaints from family members of a patient after cardiac surgery on poor nursing serves during rescue. The improvement plan was made and implemented， which was monitored and analyzed. Result（s）： Through the application of RCA in this event analysis， 16 proximate causes were found out， and 3 root causes was identified finally. The outcome of making， implementing and monitoring the improvement plan was satisfactory. The rate of re-admitted to ICU reduced from 10.8% to 2.26% （5.309，0.021）， patient satisfaction increased from 86.7±18.6 to 94.8±3.2 （t2.21，p0.036）， ward nursing management increased from 56±10.7 to 90.4±9.0（t9.547，p0.000）， the results of rescue drill examination increased from 74.0±11.2 to 92.7±2.5（t9.06，p0.000）. Conclusion：RCA provides a scientific systematic method for ward nursing management， and a new tool and method of hospital quality management， which improve the quality of nursing management effectively and ensure the patient’s safety.

【Key words】： Root cause analysis; RCA; cardio-thoracic surgery; nursing safety management

护理安全管理是指对护理对象提供安全护理，对不安全因素进行有效控制。 心脏术后病人病情危重、病情变化快，对护理安全管理工作提出了更高的要求。科学的质量管理方法和分析工具，有助于工作过程的漏洞堵塞、流程优化，以及风险管理机制的完善，进而将护理质量持续改进连成一个更严谨、更严密的系统与环节，对构建患者安全管理体系具有重要意义。

RCA（Root Cause Analysis）即根本原因分析法，是一种回溯性失误分析方法。RCA源于RCA，包含全部RCA流程。通过在RCA后追加一个行动（Actions），是对RCA的进一步完善，添加了行动和过程结果管制部分，达到发现问题并有效解决问题的目的，有效避免了医院管理层面系统问题的出现以及不良事件和侥幸事件再次发生，从而更好地确保患者安全。 

本文就一例危重病人抢救环节的投诉事件运用RCA进行分析和总结，通过寻找近端原因，剖析根本原因，制定并实施相应的改进计划，通过持续质量改进，取得了很好效果。现报告如下：

1 事件主要经过

病人为中年女性，47岁，入院诊断为风湿性心脏病联合瓣膜损害、二尖瓣中度狭窄伴中度反流、三尖瓣中度反流、心房颤动、III级心功能、重度焦虑、抑郁。住院第7天在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换术、三尖瓣成形术、主动脉瓣探查术，术毕入ICU监护，术后第5天由ICU转回病房，术后第8天出现呼吸心跳骤停，经病房抢救呼吸心跳恢复，后送入ICU，最终病人因病情过重死亡。患者家属次日投诉抢救时护士的服务态度差。

2 事件调查与资料分析

2.1 成立RCA 小组

事件发生后，科室高度重视，立刻成立了由大科护士长、病房护士长、心脏外科医疗组长、责任护士组长、质控护士组成的RCA小组，所有成员均多次参与过RCA法分析，此次接受过RCA法的培训。

首先运用决策树对事件进行判断，包括刻意伤害检视、能力检视、外部检视、情景检视四个步骤，判断本事件属系统原因，可以运用RCA 进行分析。

2.2 资料收集与原因查找

RCA2小组将此事件定义为“投诉事件：抢救时护士服务态度差”。

为确保事件收集尽可能做到全面、细致，通过访谈法收集医生、护士及患方三方面的资料，通过调查记录和现场取证，还原事件全过程，由2名记录员将事件发生的详细经过进行描述，绘制病人住院过程表，按照时间发生的顺序，将病情发生变化最密切关联的活动按事件、补充材料、正确做法和问题点列出。

全体组员采用头脑风暴法、差异分析法等，运用5W1H（Who？What？Where？When？Why？How）方法，从人、机、料、法、环等5个方面找出可能的各种原因，并绘制出家属投诉抢救中服务态度差原因分析鱼骨图（见图1），查找出末端原因16条。

3 结果

3.1 确认根本原因

对这16条原因进行进一步的追溯，通过采用五问法，即询问该原因纠正后事件是否还会发生，回答“是”与“否”，若某个因素不存在或被纠正后，该事件就不会发生，则该因素即被确定为根本原因。最终确定根本原因有3条：（1）科室缺乏病情恶化时的识别及应对工作指引，护士缺乏预见性护理，导致应对延迟。（2）科室心脏外科护理知识、技能的培训及抢救应急预案的演练和考核不足。（3）心脏病人術后病室管理不足。

3.2 制定改善计划

（1）科室制定心脏外科专业知识、专业技能和抢救流程的培训计划，从基础层、核心层和发展层，结合护士的不同层级和能力开展分层次培训，提高护士心脏外科专业知识和技能，提升专科护理水平。

（2）科室讨论，统一心脏病人病情恶化时的识别要点、病情预警判断及应对工作指引，并组织进行培训，以保证病人达到及时有效的干预。

（3）心脏外科术后病人固定病室收治，并对病室的抢救设施作出明确的管理要求。

（4）制定改善计划管制表（见表1），认真实施改善计划，进行过程和结果监测，确保执行到位。

3.3 认真落实各项改善计划，并检查成效

结合科室工作情况，从过程监测和结果监测两个方面，制定过程监测计划（见表2），对改进情况进行督查以保证任务完成。

3.4 成效和结果

数据处理方法：采用SPSS22.0进行数据分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。

通过结果监测（表3）可以看出：病人再入ICU率实施后下降，病人满意度、病室护理管理及抢救演练等方面实施后的提高。

4 讨论

4.1 RCA2着眼于系统的改进而非惩罚个人，使得管理者的管理理念有“过错在个人”转变“过错在系统”，从而找到真正的问题所在。

作为一家地市级医院的胸心外科，我院自1988年即成功开展心脏直视手术，至今已近30年，但中途停止，长达18个月，恢复初期，年手术台次也很少，管理者没有安排系统的培训和考核任务，这样，护士知识储备不足，且临床实践机会少，加之心脏外科术后病人病情变化复杂、快，更需要护士有敏锐的观察能力。因此，当科室发生病人投诉事件后，不是针对个人进行批评，而是通过运用RCA方法，及时从查找到了系统的原因，首先从管理者的角度来找准切入点才能更好地从系统改进。

通过认真落实改善计划，较好地适应了医院心脏外科水平的发展。2017年5月至2018年6月，心脏手术量不断攀升，达到309台次，但没有发生一例因为抢救的投诉事件，且病人对护理工作满意度提升了近10%， =0.036 ，结果有统计学意义。

4.2 RCA 通过可以发现近端原因和根本原因，分清问题的优先、主次和层级，确定消除或控制因果陈述中确定的系统危害或漏洞的行动，使得整改计划的实施更有条理性，制定的行动方案更为有效。

在查找原因的阶段，发现近端原因是最直接的原因，也是最容易解决的原因。比如，针对病人术后回病房时间段特点，病房实行弹性排班，增加18点-22点时段人力。针对语音语气沟通方面，专门进行相应的礼仪培训。

围绕三个根本原因，科室制定了病情恶化时的识别及应对工作指引，结合心胸外科和甲乳外科共有一个护理单元的特点建立了心脏病人术后病室管理要求，并且组织了医护进行抢救病人的模拟演练以及一系列的培训计划等整改对策。

其中病室环境管理改进从病人入院环节安置病床即开始周到细致的考虑，安置病人时按抢救病人安置靠近护士站的位置，且集中安置，急救设施设备的准备不能等同于普通病房，应急备用药物的准备、氧气管理、血管通路，血管活性药物的管理等细节必须一一落实到位。本行动属于属于强有力的行动的行动，因此，解决效果很好，病室护理管理质量由5610.7提升到90.49.0，p =0.000，結果有统计学意义。

4.3方案制定要减少对记忆的依赖。

希拉.光.亚当研究指出：早期预警分数和呼叫标准的确定可以帮助普通病房的医护人员确定病情正在恶化的患者，并尽快采取措施。

通过分析我们了解到护士早期发现患者病情恶化的能力非常有限，与科室一半以上护士缺乏管理心脏术后病人的经验，10年以下护士占65%有关，且护理单元需要收治心胸外科和甲乳外科两个专业的病人，涉及的病种多，护士需要掌握的专科知识内容丰富，加之工作负荷重，短时间内护士无法通过培训提升专业能力。但心脏病人术后早期病情变化快，对护士要求高。因此，科室管理小组成员讨论后决定制定基于“关键点”比“大而全”更重要的理念，采用清单要素，制定了标准化的病情预警及应对工作指引SOP，护士无需依赖记忆就可以迅速识别并启动应对流程。

实践证明，在心脏外科病房，标准化的病人病情预警及应对SOP能帮助护士及早发现病人病情恶化趋势，并积极采取应对措施。在临床使用中极大地促进了护士对危重病人的病情识别，术后病人再入ICU率明显下降，为2.26%。 =0.021，结果有统计学意义。

4.5 医护合作急救模拟演练是切实有效的手段。

心脏外科术后病人并发症多，容易发生心搏骤停、呼吸道梗阻、急性心脏压塞等危急症，对科室的医护团队的应急抢救能力有很高的要求。据谢立华等人报道，模拟演练是检验新制度新体系可行性的可靠途径，也是学术界普遍采用技能培训的有效手段，特别适用于提升高危险低概率不良事件的处理技能。因此，本次改善活动的重点之一就是组织实施模拟演练，医护一体抢救流程演练和考核。通过模拟演练，抢救演练成绩从74.011.2提高到92.72.5， =0.000，结果有统计学意义。促进了医护团队急救配合，提高了整体急救水平，还有进步的空间。

5小结

通过RCA在1例病人投诉事件中的应用，我们找到了该事件发生的根本原因，制定并执行了改善计划，规范了心脏外科病室护理管理和危重病人病情预警及应对策略，提高了护理人员心脏外科专科护理知识，保障了病人安全，病人满意度得到提高，是一种切实有效、值得应用的质量管理工具。同时，如何开展规范化的心脏外科护士专科培训是心脏外科护理管理面临的重大课题。

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作者简介：刘茂霖（1970.8）四川省乐山市，本科，护士长，主管护师